《伤寒论》附子运用初探

★ 李心愿 指导：蒋小敏（.江西中医药大学07级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

附子一药首载于《神农本草经》，并将其誉为“百药之长”。书中记载有：“附子，一名莨。味辛，温，有大毒。治风寒，咳逆，邪气，温中，金创，破症坚，积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步”［1］，至东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，综其所学及丰富的临床诊疗经验，随证候的不同，把附子一药与不同药物搭配、改变其使用剂量及煮取时间等，灵活运用于疾病的治疗，为后世留下了宝贵的经验。现就《伤寒论》中附子的临床功效归纳如下。

1 破阴散寒，回阳救逆

在《伤寒论》中使用附子以破阴散寒，回阳救逆的方剂有干姜附子汤、四逆汤、白通汤和通脉四逆汤等7方，13条原文。以干姜附子汤为例，原文第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此是太阳病下之后，又再发汗误治而导致的肾阳大伤，表现出一派少阴阴盛阳衰的症候。“昼日烦躁不得眠”，因人身之弱阳在白昼可得天阳相助，勉强能与阴寒之邪相抗争，而出现躁动不安，卧而不宁的表现。夜间阳衰而不能与阴相争，故而安静；脉沉微，沉为病在里，微为阳气衰，脉象沉微是阴寒内盛，阳气衰微，鼓动气血无力的反映。“不呕，不渴，无表证”，则提示此证不属少阳、阳明、太阳，三阳经病。“身无大热”，属阳虚躁烦症，阳气大虚的症候，故用干姜附子汤以急复其阳。

干姜附子汤方是四逆汤去炙甘草而成。方中干姜大辛大热，守而不走；生附子性辛而温，李时珍认为其“生用则发散”，虞抟曰其“能引补气药行十二经，以追复散失之元阳”［2］。本方中附子引干姜以通达十二经脉，且附子无干姜不热，干姜助附子辛温之性，去炙甘草以减其缓性，使得姜附单刀直入，一散一守，破阴寒之邪，救残阳于危急存亡之刻。故该方虽只干姜附子两味药，便能达到阴寒散而阳气复，躁烦除的功效。据现代药理学研究，少量的干姜对提高新乌头碱含量有显著影响，5∶2比例最优，是四逆汤的比例，此提示新乌头碱和回阳救逆功效相关［3］。而仲景多于阳衰阴盛时，合用姜附且生用附子，用意颇深，须自体味。

2 温肾回阳，散寒除湿镇痛

芍药甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝附子汤去桂加白术汤、甘草附子汤及附子汤方中的附子均具有温肾阳以补其虚的作用，但在不同的方中其所发挥的具体功效又略有不同。

桂枝附子汤、去桂加白术汤及甘草附子汤三方中，附子主温补肾阳以驱风除寒湿。其中桂枝附子汤的方药组成与桂枝去芍药加附子汤相同，而药量不一。桂枝附子汤以大剂量桂枝配附子，温通阳气，祛风胜湿［4］。桂枝附子汤去桂加白术汤方重用白术配附子并走皮内，逐在表之水气，附子又温里阳之不足。张元素认为：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药宜少加之引经”［2］。

甘草附子汤为风湿在表，里阳虚证。里阳不足，风湿之邪侵犯关节，同时表阳虚，卫外不固，温煦失职，故“骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”“汗出短气”“恶风不欲去衣”。里阳虚，湿邪不化，水液不行，故见小便不利而身微肿。方中桂枝辛温，温阳化气而固卫气，合白术而通经脉散寒湿；附子更合桂枝补里阳之不足；术附相伍，温化湿邪而小便利。炙甘草甘缓，使药力缓慢释放，恐驱之太急，风去而湿独留，反贻后患［5］。

原文304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”此两证成因皆是少阴阳虚，寒湿凝滞所致，前者为阳虚不能温煦机体而见“背恶寒”，后者乃是少阴阳虚不能温化寒湿，使之流注四肢关节而见“手足寒”“身体痛”“骨节痛”。故用附子二枚，峻补肾阳，散寒镇痛。王履曰：“附子乃补阳之药，非为行滞也”［2］，因此与人参相伍大补元气，甘温益气，阳复气行，以散凝于四肢经脉之寒湿。术、苓健脾除湿，芍药酸甘以缓急止痛，养血敛阴以制附子辛燥之性。四药合用，共奏温阳化湿，散寒镇痛之效。

3 温经祛邪达表，固表止汗

关于附子温阳达表的作用，在《伤寒论》中见于桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤、桂枝去芍药加附子汤等方。虞抟认为其能“引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒”，《本经》曰其能“治风寒”［2］。麻黄附子甘草汤及麻黄附子细辛汤中均用附子温经复阳，以助麻黄发在表之邪，达到辛温祛邪解表的作用。桂枝加附子汤及桂枝去芍药加附子汤，为太阳病汗出或误下太过而致的阴阳两伤表未解之证。用桂枝汤调和营卫，解肌发表，加附子温经复阳，里阳复而表阳自固，祛邪外出汗自止，津液得化则小便自利，筋脉得养故四肢可伸；桂枝去芍药加附子汤中，去芍药乃为误下伤及心胸之阳，阳气不展，故见胸满，恐芍药酸甘有碍阳气宣通。

4 温阳化气利水

《伤寒论》中真武汤用于少阴阳虚，水气泛滥证。原文第82条载：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此二者虽皆用真武汤，但有学者认为其病因不同，而病理也存在者较大差异，82条真武汤证是过汗伤阳，阳气易伤而难复，水湿易停而难消，在肾阳损伤之初，即早补阳气，杜绝水患，犹未雨绸缪，防患于未然之意；316条的真武汤证，则是由于病程较长，阳气久虚，水饮停滞所致［6］。笔者以为，82条中“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”已然是阳虚不能制水，水邪泛滥于心下、清窍及四肢的表现，附子在此不仅是温补少阴阳气，杜绝水患之意，同时合生姜、茯苓、白术以利水渗湿，芍药养血敛阴兼利小便，使已成之水液从小便而去而又不伤及阴液。附子泻心汤中附子仍然起温肾阳之不足，固表止汗的作用，同时治用三黄以除结于中焦之热痞。

5 小结

附子一药在《伤寒论》中的功效可以归纳为以下四点：（1）破阴散寒，回阳救逆；（2）温肾回阳，散寒除湿镇痛；（3）温经祛邪达表，固表止汗；（4）温阳化气利水。仲景在应用附子过程中，通过与不同药物的搭配，如干姜，人参，茯苓等分别达到回阳救逆，益气回阳，温阳利水的功效。同时对于不同的证治，附子使用的剂量和类型亦有差别，根据一些学者计算经方中一升水的煮取时间大致为15min［7］。因此附子用于破阴散寒，回阳救逆之时，煮取时间较为短暂，其煮取时间大约为27～30min，且附子生用，必与干姜配伍；而用于散寒除湿的方类煮取时间为45～60min，附子炮用且用量少则2枚，多则3枚；温阳化气行水及散寒镇痛的方类煮取时间最长，为75min，附子炮用。仲景对附子煎煮时间的观点与现代药理学研究所提倡的附子入药须久煎的观点有极大的不同，因此在实际临床用药过程中，是否可遵循仲景的煮药法则，以使药物发挥其最大治疗功效，这其中的机理还有待进一步讨论和探析。