揉按四关穴配合心理干预对肝癌患者焦虑的影响研究

★ 陶淑娟 程志昆 杨娟 焦萍丽 杜若（.铜陵市中医医院 安徽 铜陵 44000；.铜陵市人民医院 安徽 铜陵 44000）

原发性肝癌（以下简称肝癌）是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一［1］。恶性肿瘤患者由于对疾病的恐惧、担心治疗效果及费用、生活能力的下降及对家庭和社会的负担等因素，往往存在焦虑或抑郁等不良心理［2］。焦虑、抑郁等消极心理行为加速了肿瘤患者的恶化过程［3］。及时给予必要的护理措施和心理干预对提高其生活质量，增强其信心，改善其心身反应过程，具有重要临床意义［4］。有研究证实，采取中医护理措施，对肝癌患者有较好的效果，更能提高患者生活质量［5］。对166例肝癌患者中显示有焦虑的患者87例进行揉按四关穴护理配合心理干预对缓解焦虑症状的情况记录如下。

1 临床资料

1.1 病例来源本研究入组病例数87例，均为2015年11月―2017年10月铜陵市中医医院肿瘤科住院患者。

1.2 纳入标准（1）已确诊为肝癌的住院患者；（2）患者神志清楚，能配合完成焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行焦虑评分；（4）患者接受穴位揉按及心理干预治疗；（5）所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准有以下任何情况的其中之一者，必须排除：（1）住院期间死亡患者（2）对穴位揉按及心理干预排斥者；（3）不能配合完成入院时和出院时两次焦虑评分的患者；（4）未签署知情同意书患者。

1.4 分组方法对2015年11月―2017年10月铜陵市中医医院肿瘤科住院166例肝癌患者采用焦虑自评量表（SAS）进行焦虑评分，≥53分为焦虑。测评由护士发送评分表并指导完成。结果显示有焦虑患者87例。将87例患者随机分入心理干预组44例、穴位揉按联合组43例。两组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者的基线资料比较

2 护理方案

2.1 揉按四关穴明代徐凤第一次在《针灸大全》中提到四关穴的定位：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲、合谷是也”［6］。合谷穴［7］在手背，第2掌骨桡侧的中点；太冲穴［8］在足背，第1、第2跖骨间，跖骨底结合部前方凹陷中，或触及动脉搏动。每天选择非输液及其他治疗时间，由责任护士拇指指腹揉按（用拇指指面按于治疗部位，腕部放松，依靠腕关节做主动的环形摆动，使指面做轻柔、小幅度的环旋揉动、频率每分钟为120～160次。）患者两侧合谷穴、两侧太冲穴，以患者感觉酸胀且能耐受为度。每穴5～7min，总计20～30min。

2.2 心理干预心理干预治疗具体做法如下：（1）心理治疗 由本院心理咨询室医师在患者确诊焦虑后，针对患者体化差异制定治疗方案进行1次集中治疗，时长为2h。（2）认知行为干预 由责任护士向患者讲解所肝癌及心理学的相关知识，以真诚的话语解释情绪与疾病的关系，在整个住院期间鼓励和安慰患者以积极的心态面对疾病和治疗，减少顾虑，提高战胜疾病的信心和勇气。（3）家庭干预 家庭干预对于缓解患者的焦虑心理起重要作用。指导患者家属正确面对患者病情，取得家属的支持和配合。鼓励家属给予患者更多的关爱和帮助，主动、耐心地与患者进行沟通，了解患者的需要，解除患者的后顾之忧。

2.3 评分标准两组患者出院时由护士发送评分表并指导完成。评分≥53分为焦虑。Zung编制的焦虑自评量表，用于评定焦虑病人过去1周的的主观感受，信效度较高。该表共20个项目组成，每一个项目相当于一个有关症状。评分为4个等级，1分表示“从无或很少有”，2分表示“有时有”，3分表示“经常有”，4分表示“全部时间有”。若SAS标准分＜50分表示无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。一般取53分为焦虑分界值［9］。1959年由Hamilton于编制的汉密尔顿焦虑量（HAMA）表包括14个项目，每项分5级评定。该表为经典量表，主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度［10］。2.4 统计方法所有数据采用SPSS19.0统计软件进行分析处理，计量资料采用 表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用量独立样本t检验或u检验。组间计数资料采用χ2检验。P＜0.05作为疗效差别具有统计学意义。

3 结果

3.1 SAS评分比较两组患者入院时评分比较无明显差异（P＞0.05）；两组患者出院时SAS评分均较入院时减低（P＜0.05）；出院时联合组比心理干预组SAS评分更低（P＜0.05），SAS评分≥53例数明显减少，（P＜0.05）见表2。

表2 两组患者两次SAS评分比较（ ）

3.2 HAMA评分比较两组患者入院时评分无明显差异（P＞0.05）；两组患者出院时HAMA评分均降低（P＜0.05）；出院时联合组比心理干预组HAMA评分更低（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者干预前后HAMA评分比较（ ）

3.3 临床疗效干预后心理干预组总有效率为65.9%，穴位揉按联合组总有效率为86.1%，穴位揉按联合组临床有效率明显高于西医干预组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者临床疗效比较 n（%）

4 讨论

癌症的发生、发展与预后均与心理社会因素有关，目前被公认为是心身疾病之一。癌症患者病后有明显的心理变化。有报道显示，癌症患者焦虑的检出率高达83.3%［11］。由于癌症类型、评估方法有别，焦虑的检出率也有所差异，作者对本科室两年的肝癌住院患者166例采用焦虑自评量表（SAS）进行焦虑评分，≥53分为焦虑。焦虑的检出率为52.4%。如此高的检出率说明患者承受着癌症给身体和心理带来的双重折磨。鉴于此，我科对肝癌焦虑患者及时给予心理干预治疗，干预治疗后44例焦虑患者出院时SAS评分（56.02±4.31）、HAMA评分（9.44±2.69）较入院时 SAS评分（60.42±6.38）、HAMA评分（10.32±3.47）均降低（P＜0.05）。出院时SAS评分≥53的焦虑患者20例，HAMA评分总86.1率72.7%。在心理干预的基础上结合四关穴穴位揉按治疗。联合治疗后，出院时SAS评分（47.56±9.03）、HAMA评分（8.65±2.73）较入院时SAS评分（60.21±5.51）、HAMA评分（10.67±3.5）均降低（P＜0.05）。出院时SAS评分≥53的焦虑患者12例，HAMA评分总有效率86.1%。可见穴位揉按、心理干预均能有效缓解肝癌患者的焦虑症状，联合应用优于单纯心理干预治疗。

在中医相关文献中，肝癌大略应属于肝积、积聚、黄疽、胁痛等范畴。临床中焦虑和抑郁症状辨证分型以“肝气郁结”为多见。中医治则当以“疏肝解郁、平肝潜阳”为先。“四关穴”，最早见于《灵枢·九针十二原》：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏”［12］。明代·杨继洲的《针灸大成》：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，出于四关，太冲、合谷是也”［13］。此处道出双侧合谷、双侧太冲，两两配合是为“四关穴”。十二原是脏腑原气经过和聚集之俞穴，主治五脏六腑之疾病。而“十二原出于四关”，更体现“四关穴”在治疗脏腑病的重要功能。合谷穴，位于手背部第一、二掌骨间，当第二掌骨挠侧的中点处，是手阳明大肠经的原穴，主调气。太冲穴，位于足背侧，当第一踌骨间隙的后方凹陷处，是足厥阴肝经之脉所注为输的输穴，又是足厥阴肝经的原穴，主调血。四穴合用，能平肝潜阳、疏肝理气、熄风醒脑的功效。有研究表明，揉按四关穴能有效升高产后抑郁患者血清5-HT水平［14］，这提示按揉四关穴可能可以调节神经递质的释放，而存在于中枢神经系统的5-HT是一种神经递质，它的异常释放与心理异常密切相关［15］。穴位按摩是以中医经络理论为指导，通过按摩腧穴，发挥相关穴位的特有功效，来防治疾病。由于其操作简单易行，患者乐意接受，在护理临床上得到广泛应用。李静等［16］将穴位按摩应用于冠介入术后患者，能减少术后不良反应的发生，减轻术后疼痛。丁莉雯等［17］针对术后疼痛患者采用穴位按摩，能明显缓解疼痛，改善患者烦躁、焦虑等不良情绪。孙丽华等［18］在服用止痛药物的基础上配合穴位按摩，能有效缓解中晚期肝癌病人的疼痛。

“心理护理”的概念，已成为现代护理模式的核心概念。随着人类学、社会学、心理学的发展，医学模式已由单纯生物学模式向着生物、心理和社会味学模式转变，心理护理是对现代医学模式最好的诠释与实践［19］。临床上在重视基础疾病的治疗同时也应注意改善患者心理健康状况，尤其是在日常护理工作当中，这对患者预后和康复有重要意义。目前我科对肝癌患者实施的心理干预方法包括心理治疗、认知行为干预、家庭干预等，通过以上治疗患者的焦虑心理明显降低。减少不利于患者身心健康的消极影响，为备受病痛折磨的患者提供心理支持。

护理干预与肝癌患者生活质量密切相关。积极进行护理干预，努力提高肝癌患者生活质量，帮助患者尽快恢复健康是我们护理工作者的职责所在。通过揉按四关穴护理配合心理干预对缓解焦虑症状情况的观察，说明穴位揉按、心理干预均能有效缓解肝癌患者的焦虑症状，联合应用优于单纯心理干预。值得临床推广。