痤疮肝胆湿热证的中医治疗和机理初探

★ 卢薪竹 田静（.辽宁中医药大学 沈阳 003；.辽宁中医药大学附属医院 沈阳 003）

痤疮，中医称之为“肺风粉刺”，是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。《医宗金鉴·外科新法要诀》［1］对肺风粉刺记载曰：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”该病初发损害为与毛囊一致的圆锥形丘疹，皮损加重后可形成炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等。本病最常见的是寻常型痤疮，皮损常在颜面、颈、胸背部。除寻常型痤疮外，痤疮也可有聚合性痤疮、爆发性痤疮、药物性痤疮、月经前痤疮等类型。痤疮为损容性皮肤病，好发于青春期男女，其心身健康往往受到严重影响［2］。

据文献报道，目前临床公认的痤疮类型为风热外袭、肺经郁热、胃肠积热、血热偏盛、冲任失调、阴虚不足［3］，大多强调“肺胃热”是发病的主要因素，治疗多用清热、解毒、化痰、祛瘀之法。然而本人在跟随田师出诊的过程当中，往往发现部分患者使用上述之法治疗后，其症状未见明显缓解或病情反复，迁延难愈。这些患者的共同特征是皮损较重，多沿面颊两侧、口唇周围分布，可见较大的脓头和结节，心情郁闷，烦躁易怒，大便溏泻，舌红苔黄腻，脉弦滑。导师根据王琦教授［4］的中医体质九型分类，认为这些患者属于其中的“湿热体质”。因此在辨证分型上，临床辨证为肝胆湿热证，在治疗上采用健脾疏肝，清利湿热之法，以龙胆泻肝汤加减，配以金银花，连翘，野菊花，蒲公英等清热解毒之药，取得了较好的临床疗效。现将痤疮肝胆湿热证探讨如下。

1 发病机理探究

对于痤疮的发病机制，古代医学家早有所述。《素问·生气通天论》［5］云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”为痤疮的病因病机研究奠定了基础。此后各医家结合各自的临床经验，将痤疮分为风热证、湿热证、血热证等［6］。现代医学家总结前人之说，将痤疮的病因病机更加细化，认为在风热、湿热、血热的基础之上，亦有脾虚湿盛、肺胃热盛、胃肠积热、血瘀痰凝、冲任失调、阳郁不抒等方面，并提出了痤疮与体质、脏腑相关等新观点及理论［7］。

田师认为肝脏喜条达而恶抑郁，患者心情郁闷，气机郁滞，肝主气，气郁则肝郁，肝郁化火，木旺承脾，脾失健运，脾之运化功能失常，水液不化，聚而生湿，湿热蕴结肝胆，肝之疏泄功能失调，循经上行，发于颜面，成肝胆湿热证。肝郁气滞，则出现烦躁易怒，失眠，脉弦等症；气郁化火则舌红；肝郁乘脾，脾虚湿盛则见大便溏泻，脉滑；肝经的循行［8］中有“其支者，从目系下颊里，环唇内”，故皮损多见于两颊及口唇周围。

2 治法方药分析

此证病位在肝胆脾，病机为肝胆之火伤于脾，而至脾虚湿盛，故治疗上常以健脾疏肝，清热利湿之法，选用泻肝胆实火之龙胆泻肝汤加减。该方出自《医方集解》，方中龙胆草为君，入肝胆经，清肝胆实火，泻肝胆湿热；黄芩、栀子清热燥湿为臣，以泻三焦之火；泽泻泄热，渗湿利水，使湿热从小便去，当归、地黄滋阴养血，防苦寒渗利之品伤阴，使邪去而阴血不伤，三者共为佐药；甘草调和诸药，护胃安中为使。共奏清泻肝火、清热利湿之效。肝胆湿热证痤疮患者常炎症较重，脓头较多，故佐以金银花、野菊花、蒲公英、板蓝根、白花蛇舌草、紫花地丁等以助清热利湿解毒之功；伴有结节囊肿者，常予连翘、夏枯草、（浙）贝母、皂角刺以散结消肿透脓；粉刺较多者予枇杷叶以消粉刺；油脂较多者予栀子、茵陈；月经不调者加益母草以调经。

3 病案举例讨论

患者崔某，男，16岁，2017年6月30日就诊。患者面颊、口唇周围、额头见红色毛囊丘疹反复2年，加重半个月，伴脓头、粉刺、囊肿，色素沉着，皮损色红质硬，皮肤油脂分泌旺盛，平素喜食油腻的食物，学业压力过大。小便可，大便溏，3-4日一行，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查螨虫（-），痤疮杆菌（+）。诊断为痤疮（肝胆湿热证）。以健脾疏肝，清利湿热之法予龙胆泻肝汤加减。方用：当归15g、生地黄15g、黄芩片15g、泽泻10g、栀子10g、陈皮20g、甘草片10g、清半夏10g、板蓝根15g、（浙）贝母15g、连翘20g、苦参10g、青皮10g、茵陈15g、蒲公英20g、野菊花20g、夏枯草10g、皂角刺10g。7剂，水煎服，日一剂分3次口服，同时配合中药消炎面膜外用，并告知患者少食甜、辣、油腻等刺激性食物，作息规律，缓解压力。治疗1周后，患者自述新起痤疮减少，原有皮疹好转。在此方基础上予以调整，继续服药4周后，痤疮明显好转，8周后未见新起皮疹，原有皮疹变平，囊肿干瘪。后续继续外用中药面膜以巩固治疗。

按：该患者学业压力过大，导致心情抑郁不舒，肝郁而化火，木旺承脾，脾虚生湿，湿热上犯于头面，则面颊、口唇周围、额头可见红色毛囊疹及脓头、粉刺、囊肿；湿热重，则见大便溏、舌红、苔黄腻、脉弦滑。治以健脾疏肝，清热利湿之法，予龙胆泻肝汤加减。方内去龙胆草以防大苦大寒伤脾；配陈皮、清半夏以化痰散结；加蒲公英、野菊花、板蓝根清热解毒抗炎；加（浙）贝母、连翘、夏枯草、皂角刺以散结消肿；加苦参以增清热燥湿之功；加青皮入肝胆经以疏肝；加茵陈以减少皮肤油脂分泌。

4 结语

痤疮为皮肤科多发病，治疗中常以肺经风热，肺胃热盛，血热内蕴等为主要病机，然田师根据中医体质学说中“同病异治”的理论基础，结合现代人的中医体质特点，认为部分患者应从肝胆湿热的角度治疗，选取龙胆泻肝汤为主方加减，取得了显著的疗效。故总结如上，以期为中医临床治疗痤疮提供更多依据。