医养结合背景下的老年群体临终关怀问题探析

杨柳，李远珍，汪苗

（皖南医学院，安徽 芜湖 241000）

我国处于人口快速老龄化的重要转型期，2015年全国1%人口抽样调查数据显示，该年度死亡人口中，60岁及以上的老年人口占总死亡人数的78.47%[1]，老年群体已经是临终关怀无可争议的核心群体。我国的老年临终关怀从20世纪80～90年代从无到有的探索阶段到21世纪初的快速发展，再到目前的调整完善期，从总体上看是一直在进步和发展的，2010年以后，我国社会整体环境发生重大变化，民众身体和心理的疾病、严峻的老龄化问题、人们对生活质量的需求与临终关怀服务供给之间差距日益凸显。

一、老年群体临终关怀的特点

1.社会对老年群体临终关怀需求在不断增加。我国用18年时间就进入了老龄化社会，与其他老龄化国家相比，时间大大缩短了，而且中国的老龄化程度明显高于世界平均水平，目前老龄化的速度还在加快。虽然随着人类科技的不断进步，医学水平急速提高，以前的疾病比如传染病等得以有效控制，但地球环境遭到了破坏，人类养成的各种不良生活习惯，使得肿瘤、心血管疾病等慢性病成为生命健康的主要威胁。癌症是导致我国老年人致死首因，并且在未来的20年间发病率和死亡率仍会提高[2]。这部分人群晚期临终患者普遍使用的治疗方式是姑息治疗及临终关怀。

2.老年群体及其家庭对临终关怀服务认知的复杂性。第一，老年人的生理—心理—社会状况的复杂和特殊性。在美国，临终关怀的对象是预计生存期不超过半年的终末期患者。我国一般将临终限定为预计生存期不超过两三个月，临终老人以中晚期肿瘤患者居多[3]。有调查显示，老年人在对生命即将终止的恐惧以及在安乐死认同感方面，与青年人相比来说，对生命即将终止更恐惧些，而且较难认同安乐死[4]。因此，老年人在临终时除具有临终患者各期心理体验外，还具有自己特殊的心理特点，首先是心理上出现老化加重心理的障碍，比如说性情暴躁、爱发脾气、孤僻抑郁、依赖性增强等。还有对后事的思虑，比如家庭如何进行财产分配。第二，传统死亡观念对临终事业发展的挑战。我国的研究人员对老年人临终关怀服务的意义给予了肯定，但到实际工作落实过程中，会发现大部分的老年人忌讳与死亡相关的话题，无论是在医院中，还是养老机构中，医护人员、工作人员及家属也会选择隐瞒病情，因此，死亡教育的任务无法开展[5]。在一定程度上，这样传统的“死亡观”严重阻碍了临终关怀事业的发展。研究人员在开展相关研究的时候也会受到影响，极大地增加了难度。本研究小组将融合中国传统与现代临终关怀理念相结合，设计出更适合具有中国特色的临终关怀服务的模式和理论。

3.老年群体临终关怀服务范围的局限性。目前，我国的人口流动具有年龄选择性，人口流出地的人口多为青壮年，使其年龄结构老化速度更快，加上我国的社会化养老服务体系不完善和养老金制度的不健全，使得城市和农村的留守老人或者空巢老人的临终问题成为社会主要问题[6]。学者研究中发现临终老人大多是在即将去世的那一刻，儿女才能匆匆赶回身边[7]。留守老人劳动参与度和频率高导致身体健康的损害，无暇重视自己的身体状况，临终老人从发现疾病到死亡的过程会相对较短，极大地影响了临终留守老人的生命质量。

二、老年临终关怀存在的主要问题

1.临终关怀服务供给侧失衡。人口老龄化给我国社会带来了高龄慢病化和失能化等问题，现阶段临终关怀服务主要包括综合医院临终病房、宁养院、社区医院和家庭病床等形式[8]。目前开设临终关怀服务的医疗机构供需极不平衡，远远满足不了这几十万老年人的需求。此外，人员配备严重不足，医疗系统与临终关怀机构分离，虽然临终老人需要更好的医疗服务，比如全科医生、护士、心理咨询师和社工等人员，但是国内严重短缺且水平有限，这进一步制约了临终关怀服务的供给，造成老人的不便与高成本。政府和社会在临终关怀事业的供给无法满足绝大多数临终老人对于健康和照顾的双重需求，临终关怀机构无法提供入住老人的医护需求，而医院又无法对临终老人提供细致的照顾。

2.适合我国国情的临终关怀模式缺位。我国学者对现存的临终关怀模式经文献汇总，国内现有临终关怀模式包括5类：宁养院类模式、社区医院组织模式、家庭病床模式、综合模式等[9]。虽然形式多样，但是真正满足临终患者需求并且真正适合社会发展的临终关怀形式需要进一步研究，目前以经济支付能力为衡量标准过于片面。其次，目前国内的临终关怀模式忽略了对家属的关注，亲人的死亡所带来的悲痛在很长一段时间会影响家庭成员的生活质量，有研究显示可能会造成人格的改变[10]。再次，我国临终关怀模式中缺少社会工作者的参与。这些都是国内在临终关怀领域最为缺失的。最后，家庭病床临终关怀模式在国内有优势，但是空巢和留守家庭数目增多，而且家庭护理缺乏专业的设施和技术，以及提供家庭病床临终关怀的机构很少，所以家庭病床临终关怀模式也将面临挑战。

3.临终关怀服务未纳入社会服务保障体系。临终关怀机构或者是养老机构中的临终单元虽然能够提供相对专业服务，但是由于大部分的私营性质使之无法与政府的医保政策接轨[11]。而且临终关怀服务低于其他科室用药、检查等费用，极大地限制了临终关怀病房的发展。国内学者指出，基本服务项目的界定不明确，加上癌症临终阶段费用增长过快导致临终医疗费用严重浪费，这两个原因使临终关怀的服务项目未被列入基本医疗保险范围，这是我国医疗保险制度相对落后的结果[12]。近年来，国内一些城市开始探索长期护理保险制度，比如青岛、上海等地，尝试将临终关怀纳入长护险中，但是临终关怀服务的专业性和技术性要求高，对服务人员的要求高。所以，将目前的医疗保险制度与长护险很好的结合，并发展适合临终关怀服务的资金保障体系是一项很有意义和挑战的课题。

三、医养结合背景下老年临终关怀的发展建议

1.重视临终老人的基本照护服务落地和人员能力的培养。“医养结合”把医疗和养老两方面资源进行整合，是一种有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合的新型养老模式。可以根据我国目前的医院、养老和临终服务机构的现状，一、二级医院和基层医疗向“医养结合”型临终关怀服务机构转型，三级医院利用优势自己建立临终关怀服务机构，规模较大的养老机构通过与医疗机构联合管理来展开“医养结合”服务。针对居家的临终老人，发挥社区卫生服务机构的功能，开展家庭出诊、家庭护理等延伸性医疗服务和居家照顾，并通过“互联网+”服务，与大型医院建立双向转诊服务。鼓励社会资本投入临终患者的居家护理，比如宁波的“小柏家护”，该公司就是以互联网技术平台为依托提供居家护理的专业医养照护上门服务的。

“医养结合”临终关怀服务模式面临的重要问题，是缺乏具有相应知识和技能的专业人才。专业的医疗护理服务，是临终老人获得高品质生活质量的保障。因为专业人才的培养有时间周期，所以近期人力资源的短板一时间还不会改善。一方面，医学院校进行专业人才培养，包括一些高职高专也需要相应的进行专业人才培养，但就目前缺口比较大的情况，可以对目前就业人员和有就业意向的人群进行短期职业培训，后期再进行强化学习和继续教育。

2.探索构建适合我国国情的临终关怀模式。第一，将契约精神和合同制度融入老年临终关怀的医养结合模式。契约精神不仅是社会诚信的基本内核，同时也是社会治理实现的重要基石。合同制度是合作合法性来源基础。所以将契约精神和合同制度融入医养结合模式中，是在法治政府、法治市场与法治经济的宏观法治国家背景下进行的。在医养结合政策推行过程中，无论是政府还是社会医疗资本和养老资本，需要各方对契约精神的坚守，这是项目成果是否能成功运作的关键要素。“医养结合”临终关怀服务模式的契约精神同时也是一种协同精神，需要合作各方的共同恪守。

第二，“医养+PPP”模式在老年临终关怀服务中的应用。PPP(Public Private Partnership)模式，是指公共部门与私人部门基于某个项目而形成合作关系，利益共享、风险共担，提供公共产品或服务的一种方式。老年临终关怀服务可以应用这种合作方式，进行供给侧结构性改革，从供给侧入手推进整体结构的改进，丰富有效供给资源，适应目前临终关怀市场，最终达到供求的高效的动态对接。让政府与其他社会各方达到比单独运作更有优势的结果。“医养结合”的老年临终关怀服务是一个越来越大的公共服务，随着人们对服务需求的增大，政府的能力是有限的，需要动员各类社会资本，政府与社会资本之间要有一个管理模式，这就是“医养+PPP”模式。PPP模式推动“医养结合”临终关怀服务建设的供给侧实现路径主要从三个方面实现，即养老机构建设生产要素的集约节约化供给、养老产品的有效优质供给和养老制度的有效供给。

我国在提供临终关怀服务上正朝着多元化主体方向发展，临终关怀服务是一项长期和艰巨的工作，特别是临终老人数量日益增长，临终关怀服务需求日益多样化，需要社区、政府、社会组织的合作，构建多元化的临终关怀服务模式。