治理理论视域下医患关系重构思考

乔瑞红

（河南医学高等专科学校，河南 郑州 451191）

医患关系、医患矛盾、医患冲突一直是民众关注的热点，也是影响社会和谐稳定的民生难题之一。每次医疗事件引起的舆论哗然，从医患关系的角度看其背后折射的是医患信任危机。化解医患信任危机是缓和医患关系、构建良好医患互动的关键。为此，本文从社会治理理论的视域进行了尝试性探讨。

一、治理理论的医患场景应用

社会治理理论属于社会公共管理理论的一种，它最初产生于探索解决国际矛盾、协调国家之间关系的过程中，认为“治理是各种公共的或私人的个人和机构管理其共同事务的诸多方式的总和。它是使相互冲突的或不同的利益得以调和并且采取联合行动的持续的过程。这既包括有权迫使人们服从的正式制度和规则，也包括各种人们同意或以为符合其利益的非正式的制度安排。”[1]简言之，由于国家主权的至高性及国家主体之间的平等性，使国家间事务的处理不能以强制的权威去强硬解决。所以，治理理论的核心要义在于平等、协商和共同参与。随着治理理论的实践与发展，越来越多的、复杂的社会问题尝试用治理理论去解决。治理理论强调“政治国家与公民社会的合作、政府与非政府的合作、公共机构与私人机构的合作、强制与自愿的合作。”[2]它其实是在平等协商的基础上提出了一种多主体化、去中心化的新模式。党的十八届三中全会指出全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化，意味着我国国家治理模式在社会治理理论的基础上开始进行了新的探索。在当前医患互动过程中，“患方”的参与程度较低，而低参与度使“患方”对医疗过程产生了很多“想像空间”，也成为滋生信任危机的温床。因此，社会治理理论在医患关系场景中的应用主要体现在“患方”如何能够在治疗过程中实现平等的、主动的、充分的参与。从治理理论的视域，法治是国家治理的基本方式、是国家治理现代化的重要标志，是国家治理现代化的必由之路。[3]在法治社会的大背景下重构医患关系，需要对医患关系进行科学的界定，才能解决患者较少参与的问题。

二、医患关系从伦理到法律的嬗变

当医患关系通过媒体被大众持续关注，一直有声音在呼吁医患双方应该是共同对抗疾病的“战友”，不应该是战场上的“敌人”。甚至有学者提出了构建医患命运共同体的倡议与号召，这固然掷地有声地反映了大家改善医患关系的迫切愿望。但是构建医患命运共同体的前提是需要直面“医方”与“患方”之间存在的利益冲突及其根源，要对医患关系进行客观、理性的定位，而不能仅仅停留于感性的美好愿景。所以，医患关系的界定在这里特指医患双方应该定位为一种何种性质的关系更为科学、理性。或者说，如何界定医患关系有利于解决医患矛盾、化解医患纠纷，实现医患命运共同体的建构。

1.医患关系的伦理定位。在中国传统伦理文化中，医护工作者被赋予了神圣且崇高的身份，比如“不为良相，便为良医”的古训、悬壶济世、医者仁心。唐朝著名医学家孙思邈就认为“医生不得恃己之长，专心经略财物”[4]，而应该怀有仁爱、重义、轻利之心。因此，从社会伦理的角度，医患关系被视为一种信托关系。信即“信任”、托为“托付”，是一种基于信任而将“身家性命”相托付的关系。在这种关系中，由于患者医学知识和能力相对缺乏，他们是出于信任而把自己的生命和健康交付给了医务人员和医疗机构；同时，医务人员接受并努力完成患者的依托，以维护患者的健康。[5]于是，这就赋予了医护工作人员非常高的职业道德要求。当我们用“白衣天使”、“救死扶伤”等词汇去赞扬医护工作人员的职业精神时，我们在内心也将医护工作定义为一个默默奉献而不计较回报的职业，赋予了医护工作人员技术精湛、医德高尚、和蔼可亲且无所不能的“神性”。医护工作人员的伦理道德要求，固然有其存在的特定价值，我们暂且不论。但在医患互动中，这种伦理意义上的信托关系显然使医护工作人员单方面背负了过于沉重且不明晰的责任。这种传统的医患关系是单向的人际关系，即医患之间是以绝对“负责——信任”为纽带的人际关系。但是，医学科学的有限性显然使“生死相托”不堪重负，而作为“患方”也难免对“医方”失望。

2.医患关系的法律定位。随着医疗活动复杂化，医患关系法律化已经成为不可避免的趋势。医患关系法律化一方面使复杂的医疗行为规范化、制度化，可以有效减少医疗事故的发生机率，另一方面使医患关系演变为双向互动关系，医患双方互负责任义务。这样，在医患关系中既减轻了“医方”的道义责任，也保障了“患方”的基本权利。因此，明晰双方的权利、责任、义务关系，是改善医患关系、处理医患纠纷、化解医患矛盾的基础。从民法意义判断，“患方”选择特定的医疗机构就医为“要约”，医疗机构接受了“患方”的就医要求为“承诺”，这就构成了基本的民事合同法律关系，即契约关系。但是，由于医疗行业具有特殊性，所以学者对医患之间契约关系的认识存在不同观点。比如有学者认为医患关系是不完全契约关系，即由于医疗活动存在不确定性，所以双方不可能在事前将所有的或然情况考虑在内，故这种契约是不完备的、是存在“漏洞”的，故需要声誉机制进行弥补。[6]也有学者认为，基于医患关系自身的特殊性，医患关系不仅适用合同法律关系、还应该适用信托法律关系，因为一般契约关系的“诚信”是最低限度的诚信，它不足以维护良好的医护关系。如果将医患关系界定为信托关系，就将从法律层面提出对“医方”超出一般合同关系的更严格的“诚信”要求。[7]

无论将医患法律关系界定为不完全契约关系还是界定为信托法律关系，都是从不同的角度探讨医患法律关系的特殊性。这些观点存在两个共同的特征，一是道德要求法律化倾向，即将对“医方”特殊的道德要求转化为法律的内容；二是法律关系复杂化倾向，即在医患合同法律关系之上附加了一些特定的责任和义务，使医患双方的法律权利义务责任在具体的实践层面变得更加复杂、更加难以厘定。单从实践操作层面，医患法律关系界定越简单明了越容易权责分明。其实，抛开所有的特殊性，就医看病就是平等民事主体之间订立的以医疗消费为目的民事合同，医患关系是服务者与被服务者的关系。因此，《合同法》适用于医患关系。基于医患双方的关系中“患方”所处的弱势地位，可以适用《消费者权益保护法》来保护“患方”的权益，比如人身财产安全权、知情同意权、自主决定权、人格尊严权、获得赔偿权等。当然，基于医疗行为的特殊性，可以按照特殊优于一般的原则，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关医疗法律法规的规定科学界定上述权利的具体内涵。如若构成侵权则可适用《侵权责任法》相关规定，但《合同法》、《消费者权益保护法》可以作为界定医患纠纷法律关系的“兜底条款”，以此弥补现有专业法律法规的不足，使医患双方权利义务明晰化。由于医疗需要付费，医患双方的利益冲突难以避免，医患信任危机从根本上仍是医患双方利益冲突的表现。所以，医患关系的确需要寻求一种合作与共赢的通道，但需要正视医患双方的利益对立，不能回避医疗活动的利益属性。在医患双方权益边界明晰的前提下，才可以建立治理框架下的医患互动模式。

三、专业壁垒“立”与“破”的瓶颈

以社会治理的理念重构医患关系，不仅需要通过法治化使医患双方的法律权利义务明晰，还面临如何打破医学专业壁垒的问题。治理框架下的医患互动模式的核心在于通过保障患者的平等参与权以消除双方的隔阂以及“患方”对“医方”的猜忌。医学是一门专业性非常强的学科，专业壁垒客观存在，医方的绝对性权威也是来自于医学特殊的专业性。医患关系沟通中最常的思维模式是：

医方：因为你不懂，所以听我的。

患方：因为我不懂，你懂，你让我听你的，我听了，你得负责。

在这种思维模式下，医患关系取决于治疗效果。治疗效果好，医患关系好，甚至“患方”还会通过送锦旗或表扬信等形式进行表达感激。但是，如果治疗效果不尽如人意，就有可能产生医患纠纷。而且，专业壁垒的存在使医患双方对治疗效果的判断标准也存在差异，这就更进一步增加了医患纠纷的可能性。如果能够打破专业壁垒，使“患方”科学认识治疗过程和科学评价治疗效果，应该能够在一定程度上减少“医患纠纷”。

医学专业壁垒的形成固然是学科专业性所致，但也与“医方”的主观态度有很大关系。医院的逐利冲动使专业壁垒的负面作用被放大，成为许多利益驱使下不合理诊疗行为的挡箭牌，严重影响患者正常维权。[8]医米调研显示：77%的受访执业医师认为全面公开病历会对自己的工作产生影响，63%的受访执业医师表示如果全面公开病历将会在病历中回避“敏感”内容。全面、客观地公开病历是打破医患之间的专业壁垒的第一步，也是医患关系法治化的基础。“医方”对全面公开病历的态度反映出医护工作人员将专业壁垒作为医患互动中保护自身利益的一道防线。因此，打破专业壁垒首先需要“医方”具有积极的心态和行动。其次，专业壁垒所具有的“专业性”是否具有打破的可能性。医学科学的高度专业性决定了患者即使“久病成医”也不可能达到医护工作人员的专业水平。但是，打破专业壁垒并不意味着“患方”也需要做到高度专业。如果将专业知识转化为通识知识并融入到医患沟通的过程中，是有可能在一定程度上破除专业壁垒的限制。随着我国基础教育程度的提高，普通民众不仅对医学知识的接受能力越来越强，而且对接受医学知识的意愿也会越来越强。只要保障“患方”的充分参与，医疗过程足够公开透明，即使出现医患双方对专业问题的认识分歧，也可以通过第三方权威机构的介入进行客观的评价和处理。

在治理理论视域下重构医患关系就是保障“患方”的参与权，而“患方”参与权的实现必然使其知情权、选择权得到全面的完善与扩张，这将意味着“医方”要放弃一些即得利益甚至增加医院运行的成本。比如“患方”参与治疗方案的选择，不仅对不同治疗方案可能产生的治疗效果进行比较、还可以充分比较不同治疗方案产生的价格差别，那么一些“性价比”差的治疗方案就有可能被否定，从而影响“医方”的经济收入。而医学知识通识化也必然由医方承担更多的宣传义务，这也会增加医院的运行成本。因此，治理理论视域下的医患关系建构最终是医患双方经济利益的一次博弈，最终通过法治的理性得以实现，对这一模式的取舍取决于我们对经济效益和社会效益的衡量。尽管举步维艰，但仍是社会发展的总体趋势，具有实践的价值。