老年抑郁症常用治疗药物研究进展

赵铁梅,陈 静,徐海涛

随着社会经济的发展、科学技术的进步、人民生活水平的提高，我国人均预期寿命不断延长，人口老龄化问题日益突出，老年抑郁症的患病率不断增高。据WHO统计，老年抑郁症患者占老年人口的7%～10%，已成为老年人常见心理性疾病，是老年期最常见的精神疾病之一[1]。老年抑郁症是指患者年龄> 60 岁首次发病的老年期精神障碍，主要表现单相抑郁发作，并伴有不同程度的认知损害[2]。临床以个体明显且持续存在的一种情绪和心境的低落，同时有明显的焦虑和激越症状，并伴有不同程度的认知障碍及躯体的自我感觉不适等为主要临床表现的一类病症[3]。一方面老年抑郁症易反复发作且症状不典型，因诊治复杂易误诊，治疗效果不满意；另一方面老年抑郁症病情较重甚至威胁患者生命。因此，探讨该类疾病的最佳治疗药物具有重要意义。本文就老年抑郁症的发病机制、诊断及药物治疗情况综述如下。

1 概况

1.1病因病机 本病已成为老年人的主要神经精神系统疾病之一，发病原因尚未明确。生物学因素、心理因素及错综复杂的社会环境等因素互相交织而产生不良情绪反应被认为是其主要病因。抑郁症发病与患者大脑中5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)浓度及受体功能下降等因素有关，目前已被临床广泛接受。多巴胺(DA)、NE、5-HT等是具有广泛生物学活性的单胺类神经递质，20世纪50年代，提出的“单胺代谢异常假说”认为：抑郁症的生物学基础是突触间隙单胺类递质浓度水平或功能下降。病理生理学发现抑郁症患者参与调节情绪的脑区及5-H T 能神经纤维联系均出现不同程度的功能与结构改变。神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，下丘脑NE浓度降低也与其发病密切相关。

1.2临床表现及诊断识别

1.2.1临床表现：本病表现为单次或反复多次的抑郁发作，具体表现：①心境低落、抑郁悲观，自我评价降低，长期情绪低落。②对既往的兴趣爱好失去兴趣，感觉生活枯燥，甚至绝望无助，产生无价值感及自责自罪。③>50%的老年抑郁症患者可焦虑、激越、紧张、担心、坐立不安甚至这些躯体性焦虑会掩盖抑郁症状；思维迟缓，反应迟钝，思维联想速度缓慢，思路闭塞等精神运动迟滞症状， 意志活动减退。④认知功能损害，记忆力下降；患者意志活动减退，行动缓慢，不想说话、不想做事，不愿与人交往。部分患者甚至有自杀观念和行为。⑤躯体症状，如胸闷、睡眠障碍、身体疼痛、性功能减退等。⑥疼痛综合征，如头痛、颈部痛、腰酸背痛、腹痛和全身的慢性疼痛等躯体症状很常见。⑦其他：失眠、早醒等睡眠障碍，食欲下降等[4]。

1.2.2临床诊断识别标准：抑郁症的诊断标准种类有很多，临床采用的标准化精神检查工具由一系列条目组成，分别代表某一症状或临床变量，遵循一定的检查程序、检查标准和提问方式获取检查结果。目前，应用较广泛的抑郁症诊断标准主要有ICD-10(国际疾病诊断标准第10版)、DSM-IV(美国精神障碍的诊断与统计手册第4版)及中国精神病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R)[5]。由于客观的诊断指标的缺乏，诊断主要以患者的主观描述和医生的临床经验为主，在诊断上存在一定的差异，也常出现误诊漏诊的情况，因此通常采用一些量表作为诊断的辅助工具，借以使诊断标准计量化，获得客观性、可比性和可重复性的诊断结果，以提高诊断的正确率。在心理咨询中通常使用抑郁自评量表来判断抑郁的严重程度，其中《贝克抑郁问卷》和《Zung 自评量表》在抑郁症状的筛查和流行病学调查以及药物疗效评估方面都有广泛的应用。而在临床研究当中，纽卡斯尔抑郁量表(NDI)、汉密尔顿抑郁量(HAMD) 及蒙哥马利抑郁量表(MADS) 较为常用，用以评定疾病严重程度。

2 治疗

2.1治疗原则 本病治疗要遵从个体化和联合治疗的原则，首先要遵从个体化治疗，开始尽可能采用最小的效量降低不良反应，然后逐渐增加至治疗量，提高服药依从性。停药时应当逐渐递减用药剂量，避免突然停药引起停药反应。其次，要本着联合治疗的原则，要坚持足量足疗程用药，尽可能使用单一药物治疗的原则，疗效不佳时，可考虑转换或增效治疗及联合治疗等方式。在药物治疗时应选不良反应小、与其他药物发生拮抗或协同风险较低的药物。目前常用的药物主要包括帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等。

2.2药物治疗及不良反应

2.2.1米氮平：该药是一种双通道抗抑郁剂，其作用机制是通过增高NE水平促进5-HT释放，以升高大脑中5-HT的水平，其主要是通过阻断中枢α2-肾上腺素受体以及阻断 5-HT2受体，促进5-HT的释放，使其能发挥较快的抗抑郁作用[6-7]。此外，彭智勇等[8]研究表明米氮平是新型抗抑郁药中唯一H1受体强拮抗作用的抗抑郁药，有助于米氮平镇静和增进食欲。米氮平和三环类抑郁药均是REM睡眠强抑制剂，减少夜间觉醒和延长总睡眠时间，使患者能够快速入睡，避免因药物治疗影响患者睡眠结构，引发失眠[9]。米氮平主要不良反应有：嗜睡、食欲增加、体重增加和头晕等，发生率为5%，程度一般为轻到中度。方世平和杨宝玉报道[10]，2例服用米氮平的女性患者出现粒细胞缺乏症，其中1例为中性粒细胞减少症，但经停药后立即恢复。

2.2.2帕罗西汀：该药是一种苯基呃啶衍生物，作用机制主要是通过对有效阻断神经元突触前膜再摄取5-HT，使患者脑内突触间隙的5-HT含量增多，发挥抗抑郁的作用[11]。其治疗老年抑郁症，对抑郁情绪有显著改善作用，起效快，作用强[12]；帕罗西汀对5-HT的再摄取具有高度抑制性，且很少影响胆碱能神经受体功能，抗胆碱能不良反应发生率低[13]。文献报道[14-15]，帕罗西汀最常见不良反应为恶心，其次为嗜睡、多汗、口干、失眠。

2.2.3舍曲林：该药是一种单纯性5-HT再摄取抑制剂，它能强效并高选择性地抑制5-HT再摄取，主要作用机制是通过增加突触间隙 5-HT的浓度，起到治疗抑郁症的作用。舍曲林对于患者的烦躁、沮丧等抑郁症状、焦虑状态及持续性的疲劳症状能有效地减轻。舍曲林安全性高，与多种药物相互作用小，在临床治疗焦虑障碍和抑郁症方面，具有耐受性强、安全性好等特点[16]。胡文杰等[17]提出盐酸舍曲林对胆碱能受体、肾上腺素能受体、组胺受体、多巴胺能受体的亲和力比较弱，故其对心血管系统的不良反应较轻。但吴彦清等提出舍曲林能和 M 受体相结合，会引起口干等抗胆碱能作用，并可引起过度震惊和认知损害[18]。舍曲林的不良反应多为恶心、口干、失眠，与相关文献[19]报道一致。

2.2.4度洛西汀：该药是5-HT 和NE再摄取双重抑制剂[20]，主要的药理作用机制是：选择性抑制 5-HT，对NE进行再摄取[21]，升高大脑与脊髓中的 5-HT 与 NE的浓度，5-HT与NE可调控患者情感及其对疼痛敏感程度，提高了机体对疼痛的耐受力，使病情得到显著改善[22]。度洛西汀能更快地控制抑郁与焦虑症状[23]，具有起效快、安全有效、疗效显著、不良反应轻等特点，利于增加患者信心，从而提高依从性[24]。研究发现度洛西汀在起效速度方面优于舍曲林[25-26]，对失眠症状改善明显，治疗总有效性高于艾司西酞普兰[27-28]。度洛西汀的不良反应主要发生在治疗初期，主要包括恶心、呕吐、乏力，程度较轻微，且随着治疗时间的延续可自行缓解或消失[29]。此外，亦会出现轻微程度的体重增加、头晕、视物模糊、便秘等不良反应。

2.2.5艾司西酞普兰：该药是西酞普兰的一种外消旋混合物中的主要活性成分，是一种高度选择性 5-HT 再摄取抑制剂，能同时与细胞突触前膜的5-HT结合位点和变构位点结合，增强了对5-HT的再摄取抑制和释放，而发挥快速起效的作用[30-31]。艾司西酞普兰对肾上腺素受体、胆碱能受体以及多巴胺受体的结合能力较弱，对钾离子、钠离子等离子通道无作用，对患者的心血管系统不会造成较大影响，治疗安全性较高[32]。艾司西酞普兰起效快、安全性高，较帕罗西汀更适合老年抑郁症的治疗，能提高长期疗效，从而改善患者生活质量[33-34]。艾司西酞普兰的不良反应主要表现为嗜睡、头晕、体质量增加等。邓方渝等[35]研究显示食欲下降的发生率最高，其次为恶心，发生时间多在用药后1周内出现，经对症处理后缓解不影响正常治疗。

2.2.6文拉法辛:文拉法辛属于SNRIs类抗抑郁药物，是5-HT和NE再摄取双重抑制剂，可提高患者认知水平，疗效显著，安全性高[36-37]。文拉法辛在改善患者的抑郁症状和认知功能障碍方面优于舍曲林[38]。文拉法辛最常见的不良反应为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头昏等。肖志平等[39]发现文拉法辛会影响患者的肾上腺素能受体，导致患者血压升高，对于老年抑郁症合并高血压的患者应当特别注意。在短期治疗中使用文拉法新30～450 mg/d耐受性良好。不良反应大多温和，通常在治疗早期发生，并存在剂量相关性，在持续治疗中逐步减轻。

3 小结

老年抑郁症发病率高、危害重，临床症状不典型易误诊，给患者及其家庭及社会带来痛苦及经济负担。应把握个体化及联合用药相结合的治疗原则。治疗药物中，度洛西汀总有效性高于艾司西酞普兰，起效速度优于舍曲林。艾司西酞普兰较盐酸舍曲林起效更快，且其较帕罗西汀更适合老年抑郁症的治疗。米氮平有助于镇静和增进食欲，使患者能够快速入睡。舍曲林会引起口干等抗胆碱能作用，并可引起过度震惊和认知损害。文拉法辛可致患血压升高，对合并高血压的患者应当特别注意。奥氮平具有潜在的广泛抑制胃肠道反应的作用，与其他抗抑郁药合用可减轻恶心、呕吐等不良反应。综上所述，对老年抑郁症应结合患者的慢性疾病史，权衡药物的治疗作用和不良反应，选择安全可靠、疗效满意的抗抑郁药。