吞咽诱发的快速型房性心律失常机制和治疗现状

刘文秀，齐书英

吞咽性心律失常最早于1926年由Sakai报道[1]，定义为可复制的、持续的吞咽固体或液体食物时引发的室上性心动过速，可表现为房性期前收缩、房性心动过速、阵发性房颤或同时存在[2]。迄今吞咽性快速型房性心律失常的国外相关报道尚不足50例。日本Tada等[3]研究了在行电生理检查有症状的544例房性心律失常中，由吞咽引发约占0.6%。目前，对吞咽性快速型房性心律失常的研究多局限于病例报道，有关发病机制研究甚少，治疗方法繁多。近年来，随着射频消融术的广泛应用，多种心律失常得到治愈，同时本病的发病机制也得到揭示。本文将近年来国内外对本病机制的研究现状及治疗做一总结，以期对临床工作提供指导。

1 概述

吞咽诱发的快速型房性心律失常以男性、>35岁者多见，多无心脏和食道疾病的证据[4]，心律失常多发生于吞咽食物或液体时，进干食明显，多在吞咽结束时终止。少数报道与功能性食道疾病、食管裂孔疝、消化道溃疡、胃窦炎、直背综合征、呼吸睡眠暂停、服用沙丁胺醇、颅脑外伤有关，另有报道咳嗽和呃逆也可诱发。主要症状有：心悸、头晕、气短、胸闷等，少有晕厥；多表现为阵发性快速性房性心动过速、房扑、房颤。

2 发病机制

2.1机械刺激：由于解剖位置的毗邻关系，部分患者食管前壁贴于左心房，当食物通过食管时，膨胀的食管会对左心房直接产生机械刺激，可诱发快速性房性心动过速。打嗝[3]和咳嗽时均可刺激食道上段诱发自限性房性心律失常；实施胸腔内食管重置术将食管与左心房隔离使1例因吞咽诱发的房性心动过速得以治愈[5]，均提示对心房的机械刺激可能是吞咽诱发快速型房性心动过速的原因之一。Malik等[6]观察到患者吞咽液体和固体时食管远端压力不同，因此提出，机械刺激达到一定阈值后才引起食管神经反射。

2.2自主神经反射 Naoaki等[7]报道，行食管造影提示快速性房性心动过速最早激动点并不与食管相邻，且消融术中异丙肾上腺素和胆碱能抑制剂不能诱发该类心律失常，提示可能为食管内自主神经反射机制。文献报道，吞咽诱发的快速性房性心动过速起源于右肺静脉或右房，而不是与食管毗邻的左房[3，8]。因单纯做吞咽动作并无食物通过食管而诱发心律失常，可在吞咽动作前咽喉部喷射局麻药物可防止其发生[9]。由此可见直接机械性牵拉刺激不能全面解释其发病机制。由于右上肺静脉前庭接近左房的右前神经节，有报道刺激该部位可诱发心律失常[10]。Hisashi等[11]报道的多靶点快速性房性心动过速，行同侧右肺静脉隔离不仅消除了房性期前收缩和快速性房性心动过速，还抑制了吞咽引起的肺静脉电激动，由此推测通过消融肺静脉周围神经节而消除靶点。以上研究提示自主神经反射在吞咽诱发快速型房性心律失常过程中起着重要作用。

2.2.1交感神经介导：交感张力增高时末梢释放去甲肾上腺素作用于β肾上腺素能受体，使钙离子分布不均匀，心肌复极离散度和电活动不稳定性增加；表现为房室传导加速、蒲氏纤维兴奋性增强、早期后除极增加、QT间期延长、心室颤动阈值降低等，导致快速型心律失常。Xu等[12]报道了1例经心内电生理检查证实的，靶点位于接近交感神经节的高位右心房患者，行S100神经纤维免疫组化染色阳性，使用美托洛尔治疗有效，提示交感神经介导。

2.2.2副交感神经介导：在某些情况下通过副交感神经可介导产生快速型房性心律失常。早年报道维拉帕米、奎尼丁或普鲁卡因胺治疗有效，支持迷走介导的神经反射[6]。Higuchi等[13]报道的吞咽诱发的阵发性快速性房性心动过速，HRV分析显示快速性房性心动过速时高频成分(提示副交感神经活性)升高，低频成分(提示交感神经活性)/高频成分下降；心内电生理检查提示，靶点位于与食管不相毗邻的上腔静脉，推测靶点位于上腔静脉—主动脉的神经节丛，与Hojo等[14]的结论一致。Nakahara等[15]报道的1例消融靶点位于右上肺静脉前庭，术中记录到副交感反射，并标测到心外膜与心内膜靶点毗邻的脂肪垫(脂肪垫中含有自主神经节，释放乙酰胆碱引发高频P波分离电位[16])。Yang等[17]报道1例行环肺静脉隔离术和三尖瓣峡部阻滞后吞咽冷水诱发的阵发性房颤，消融最终靶点位于上腔静脉和高位右房间隔，位于该部位的第三脂肪垫中含有副交感神经节，推测该心律失常由副交感神经介导。综上，副交感神经介导心律失常的可能机理是吞咽时食管蠕动诱发迷走反射[18]，迷走反射增强致使心房肌不应期更加不均匀[12],心房内产生微折返或兴奋性增高；或迷走反射增强导致肺静脉兴奋灶触发，从而导致心律失常的发生。近日文献报道心脏交感神经和副交感神经同时激活扰乱阵发性房颤患者的心率变化[19]，提示交感神经和副交感神经和副交感神经交互作用，同时兴奋可能导致部分心律失常。

2.3其他机制：以下机制仅限于自病例报道中分析而来，目前无此方面的机制研究。

2.3.1局灶性：Ransbottom[20]和Schroeder[21]分别报道了1例反复发作药物治疗无效和1例电生理检查证实亦为自律性机制的局灶性左房快速性房性心动过速。多数快速性房性心律失常患者，房性期前收缩不能诱发[20]，也提示存在自律性增高的机制。McLellan等[22]报道了1例来源于右上肺静脉的吞咽诱发的房性心动过速，该靶点为局灶性，靠近自主神经节，但消融靶点过程中并未观察到迷走反射，与Ip等[23]在消融手术中的观察一致。因此推测肺静脉来源靶点靠近心脏自主神经节的心动过速并不一定与心脏自主神经有关。但自律性增高或触发机制的上游原因仍应是机械刺激或自主神经反射，具体机制不清。

2.3.2房室间存在旁道或房室结双径路：有个别报道吞咽诱发房性心律失常的病例存在旁道[24]，期前收缩或快速性房性心动过速引发房室结折返性心动过速[25]。房室间存在旁道通常是由于胚胎发育过程中形成的正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道或房室结内形成功能性纵向分离的两条传导路径。旁道或双径路的解剖学基础加上机械刺激或反射机制可能是此类心律失常的机制之一。

2.3.3颅脑外伤：颅脑外伤的具体发生机制不明，推测可能与脑外伤致脑震荡、脑水肿、下丘脑中枢受损，引起自主神经系统功能紊乱，儿茶酚胺分泌增多，交感神经兴奋性增高，心脏应激性增强有关。此类病例更加罕见，其具体机制尚不清楚。

2.3.4合并冠心病：有报道[26]合并冠心病的患者，右冠状动脉及左冠状动脉回旋支供血不足,右冠状动脉为窦房结供血,窦房结缺血,兴奋性及自律性降低,为异位心律的出现创造了条件；而左冠状动脉回旋支供血不足致左房缺血,使心房肌不应期长短差别显著,致使冲动在左房内传导异常形成心律失常。

由此可见，该疾病可能由多种发病机制介导。

3 治疗方法

由于诱发因素和心律失常的类型不同且存在个体差异，因此治疗也各不相同。有些心律失常无须治疗可自愈，有些病例在避免诱发因素后可缓解，如冰饮料、咖啡、沙丁胺醇[27]。有些诱发因素不可避免，如咳嗽、打嗝。

3.1药物治疗 可依据发生机制有针对性地采用不同的治疗方法。但由于机制不明，常由有效的治疗药物推测其发病机制。如Shirayama等[9]报道的3例吞咽诱发快速型房性心律失常病例,其中第1例应用阿托品可预防房性心动过速发作，胆碱能神经激动剂及普萘洛尔可促使其发作；第2例应用普萘洛尔可终止房性心动过速，阿托品促使其发作；第3例联合应用阿托品和普萘洛尔可防止快速性房性心动过速发作，单用二药中任一种均无效[28]。还可试用Ⅰ类抗心律失常药、β受体阻滞剂、维拉帕米、胺碘酮等。消化道溃疡、胃窦炎者致吞咽性心动过速者可给予H2受体阻滞剂、胃黏膜保护剂等。另有报道给予镇静剂合用抗心律失常药物、调节自主神经作用的药物、局部喷射利多卡因有效。

3.2外科手术治疗 对于明显因器质性病变所致、药物治疗效果不佳的，如食管结构异常，食管裂孔疝、消化道溃疡、颅脑外伤，可行胸腔内食管复位术、食管环切术、溃疡手术、颅脑手术等，去除致病因素。

3.3射频消融术 对于无明显器质性病变、药物治疗效果不佳的心律失常可采用射频消融手术。射频消融术是近年来的新技术，通过心内电生理检查，可标测激动起源点，达到消融靶点的目的。尤其是三维标测技术，对局灶和折返机制的心律失常，提高了手术成功率。使用三维标测系统，应用磁场定位技术，通过标测电极在心腔内膜表面的滑动进行连续自动采点，构建心脏几何三维构型，更准确定位快速性房性心动过速起源进行精准消融，避免X线透视的二维局限性及减少了射线摄入量。近年行微创射频消融术的吞咽性和局灶性快速性房性心动过速行靶点消融：起源于右上肺静脉[3,28,22,23]4例，起源于右心房[25,29]2例，起源于上腔静脉[13]、右心房与上腔静脉连接处[14]，左心房[30]左上肺静脉和右房下后壁[3]，右房与上腔静脉连接处和右上肺静脉前庭[7]各1例。肺静脉起源的行单侧环肺静脉隔离：起源于一侧RPV[31]和右下肺静脉[3]各1例。由于房室间存在旁道或房室结双径路的心动过，还可行旁道射频消融术[32]和房室结改良[25]。

3.4其他 有报道对于反复发作的、症状严重的晕厥，可行双侧迷走神经离断术。合并冠心病的患者，应积极处理冠脉病变，改善窦房结和心房的供血，减少房性心律失常的发生[26]。

4 小结

吞咽性快速型房性心律失常，机械刺激、自主神经反射等是其发病机制，但具体机制仍不十分清楚。临床仍应尽量针对不同的发病机制进行治疗。射频消融是近年来发展的新技术，尤其是三维标测技术，可以标测出心律失常的异位起源点，为这类心律失常患者带来了更多治愈机会，术中标测也为此类心律失常机制的研究提供了更多提示。