症征不符的腹部疾病5例诊治分析

杨真真，朱亮，洪军波，周晓东，刘志坚，陈幼祥

(南昌大学第一附属医院消化内科，南昌 330006)

在临床工作中，以“腹痛”入院的患者，除以下5种疾病外，肠道蛔虫病、胆道蛔虫病、腹膜外位阑尾炎及以腹痛为临床表现的心肌梗死等，均表现为轻微的腹部体征与严重的腹痛症状不相符。此外，以下几种情况可影响腹部体征的判断：⑴腹壁脂肪厚；⑵腹肌发育不良者，腹肌紧张不明显；⑶老年人对疼痛刺激不敏感；⑷血腹、癌腹、结核性腹膜炎腹肌紧张不明显。因此对可疑病例，若无禁忌及时做腹穿检查可以协助诊断[1]。因此，临床医师应熟悉一些临床较少见或罕见疾病的发病诱因、临床特点，在收治患者时详细的病史采集、全面仔细的体格检查、反复的病情观察以及符合逻辑的临床思维，是减少误诊误治、提高疗效的关键。

1 临床资料

例1，男，37岁，因腹痛腹胀2d，解黑便1次入院，7d前曾患上呼吸道感染，服用消炎药（具体不详）。患者腹痛腹胀剧烈，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热，入院查体：神清，表情痛苦，心肺未及异常，腹部平坦，腹肌柔软，无明显压痛、反跳痛，辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能均未见异常；大便OB（2+）；上腹部B超未见异常，腹部CT提示肠管壁稍增厚，胃镜检查提示胃角粘膜、十二指肠降部可见充血及散在糜烂。诊断急性胃肠炎，予以抗生素、抑酸护胃及解痉等治疗，效果不甚明显，拟行肠镜检查，见患者臀部皮肤散在皮疹，才明确诊断为腹型过敏性紫癜，予以激素及抗过敏药物治疗后腹痛腹胀等症状逐渐缓解。

例2，男，9岁，受凉淋雨后出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，腹痛持续时间短，约10min，入院时已无腹痛。其父代诉患者半年前开始出现过类似症状，几乎每个月1次，发作之后自觉困倦、乏力，睡醒之后可有缓解，曾当做肠道蛔虫病治疗。入院查体：心肺未及异常，腹肌软，脐周按压稍有不适，无明显压痛、反跳痛，听诊肠鸣音稍活跃。辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、凝血功能均未见异常；腹部B超、CT未见异常。考虑为功能性胃肠疾病，予对症治疗后出院。1个月后患者突发剧烈腹痛，母亲陪伴急诊入院，呈嗜睡状态，遂行脑电图检查，提示局灶性阵发性的高波幅δ波，伴尖波发放；其母代诉患者有难产史，结合既往病史，诊断腹型癫痫，予以抗癫痫药物治疗3个月，随访1年，发作已控制。

例 3，女，62 岁，因“胃癌术后 5d，腹痛 1d”入院，患者5d前因“胃癌”行腹腔镜辅助下胃癌根治术，术后第3d已排气，第4d晚上出现腹部胀痛，呈阵发性，伴恶心感，无呕吐。既往肝硬化病史3年，高血压病史10余年。查体：神清，心肺无异常，腹部查体无明显阳性体征，仅切口旁轻压痛。实验室检查提示白细胞明显升高、凝血功能APTT及转氨酶稍升高。行腹部平片示肠管腔扩展积气。考虑术后粘连导致肠梗阻，暂予保守治疗，包括禁食、胃肠减压、补液支持等治疗。然患者腹痛进行性加剧，监护仪显示血压较前下降，心率加快，查体出现腹部压痛、反跳痛，诊断急性腹膜炎，急诊剖腹探查，术中见腹腔内淡红色炎性渗液约1000ml，回肠中下段已坏死约180cm，对应肠系膜增厚、变硬、呈暗红色，静脉内可见暗黑色条索状血栓，动脉无搏动，淋巴结肿大，其余肠段正常，胃癌术后胃肠吻合口通畅。切除坏死肠段及相应系膜后行回肠端端吻合术。术后腹痛腹胀较前缓解。此次手术术后第7d出现肠瘘，第10d死亡。最后诊断：肠系膜上动脉栓塞，肠坏死，弥漫性腹膜炎，弥散性血管内凝血，胃癌，肝硬化，高血压病。

例4，女，57岁，饱餐后爬楼梯回到家之后突发剧烈腹痛，呈持续性，伴腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解。急诊入当地医院消化内科，查体：神清，体型消瘦，俯卧位尤其胸膝卧位自觉腹痛有所减轻，腹部触诊腹肌软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。实验室检查提示白细胞及血淀粉酶稍高于正常值，腹部平片检查示肠管扩张、积气。诊断：急性胰腺炎，肠梗阻。予禁食、胃肠减压及胰腺炎相关治疗，腹胀有所缓解，却仍诉腹痛难忍，遂转入我院，急诊行全腹部CT提示小肠系膜扭转，呈现“旋涡征”，小肠扩张，内见积液；于外科行剖腹探查术，术中见部分空肠已变黑坏死，遂行部分小肠切除术。

例 5，女，35岁，因“下腹痛 9个月”入院，既往有输卵管结扎手术史，无高血压、糖尿病，曾于多家医院就诊，多次实验室检查均未见异常，结肠镜检查示慢性结肠炎，治疗之后亦未能好转，且患者常感头晕、心悸。入院查体：神清，心肺未及异常，腹部平坦，触诊腹肌软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。诊断考虑神经官能症，予以对症治疗。住院第2d查房患者诉月经量多，要求请妇科会诊，妇科检查子宫增大变软、充血及盆腔触痛，宫颈呈蓝紫色、稍肥大，阴道壁呈现蓝紫色，外阴静脉曲张，了解病史后建议行超声检查，报告示：子宫肌层及附件区可见管状、串珠状低或无回声，彩色多普勒显示低或无回声内为丰富的红、蓝相间的血流信号，诊断盆腔淤血综合征，转入妇科行子宫切除术后治愈。

2 讨论

2.1 腹型过敏性紫癜(例1)过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)又称 Henoch 综合征，是一种血管过敏反应性出血性疾病，可引起多系统多部位的病变如皮肤、关节滑膜、肾脏、消化道黏膜和浆膜等。当病变累及消化道黏膜时则出现腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状，称为腹型过敏性紫癜。发生于成人的过敏性紫癜更易累及关节而相对较少累及消化道[2]，所以，以消化道症状为主要表现的成人腹型过敏性紫癜较为少见[3]。当过敏性紫癜以腹痛为首发症状时，由于缺乏皮肤紫癜等皮损表现，早期诊断相当困难，本文所介绍案例直到发现团部皮肤紫癜才明确诊断。该病需要和多种消化道疾病如急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆道感染、肠梗阻及消化道以外的急腹症进行鉴别，以免误诊，延误疾病的治疗，引起相关并发症的发生，较为严重的是肾脏损害。结合本案例临床特点，以下几点供临床诊断参考：①详细询问患者病史，特别是过敏史，以及是否有相关诱因，如用药史（消炎药、中药等）、进食海鲜等，就诊时是否有皮肤紫癜等皮损表现；②对诊断不明的腹痛、便血患者，陈丹等[4]报道，典型的内镜发现有助于早期诊断，如能行小肠镜检查更能明确病变累及的广泛程度，对临床的诊断和治疗有积极地指导意义；③当伴有皮肤、关节、肾脏等损害表现，而胃镜下表现为胃壁和/或十二指肠粘膜出现广泛充血水肿、糜烂或浅溃疡的病人，应首先考虑为腹型过敏性紫癜；④腹部CT检查，可观察肠壁水肿情况，对帮助早期诊断有一定意义。

2.2 腹型癫痫（例2）是一种特殊类型癫痫，最早由Moore报道本病，又称Moore综合征，亦称间脑癫痫、内脏性癫痫、植物神经癫痫，约占总癫痫的1.1%，好发于儿童，成人罕见[5]。该病病因尚未十分清楚，多认为与头部外伤、结节性硬化、生产时缺氧、早产儿、难产儿、脑部感染、脑血管病变、脑肿瘤、注射白喉抗毒素血管神经性水肿、癫痫家族史等有关。其发病机制目前不明确，多数学者认为病灶位于视丘下部，视丘下部调节植物神经活动，与大脑皮层各区，脑干网状结构尧脊髓植物神经中枢有密切关系。本文案例误诊的原因分析如下：⑴患者年幼表述不清，首次就诊其父未述难产史；⑵就诊时已是发作间歇期，症状特点不明显；⑶腹痛反复发作，实验室检查及影像学检查均未见明显异常，确诊前未行脑电图检查；⑷最主要的临床表现是发作性剧烈腹痛，腹部无明显的压痛及反跳痛，症状与体征不相符，与胆道蛔虫，肠蛔虫症相似，易于混淆，甚至可能误诊为癔症。注意本病以下特点可以减少误诊：⑴详细询问病史，父母是否有癫痫史，本病儿童多见，尤其注意其出生史、头部外伤史。⑵发病前可有诱因，如饮食不洁、受凉、发热等。⑶发作时剧烈腹痛，腹部查体可无压痛、反跳痛[6]，症状与体征不相符。⑷每次发作症状大致相似，间歇期可无异常。⑸除脑电图检查异常外，其他检查多无明显异常，如常规脑电图检查无异常，可行动态24h脑电图描记和睡眠脑电图检查。⑹可伴有中枢神经功能紊乱的症状，如嗜睡，少部分患者发作后感头晕乏力；其原因为当视丘下部脑电活动异常兴奋时袁内脏感觉异常，即发生腹痛伴植物神经功能失调；当阻断网状结构的上行激活系统时，可出现意识障碍[7]。⑺如脑电图正常者，而临床高度怀疑该病，应结合临床实际情况，可予相应的治疗[8，9]。

2.3 急性肠系膜血管闭塞综合征（例3）本病高危因素常见有：冠心病、高血压病、心房纤维颤、脑梗死、其他部位栓塞病史、手术创伤打击、肝硬化、口服避孕药等。可分为肠系膜上动脉血栓栓塞（SMATE）、肠系膜上动脉血栓形成（SMAT）、肠系膜上静脉血栓形成（SMVT）及非阻塞性肠系膜血管供血不全（NOMI）4型，以 SMATE 最多见[10]。 这类疾病早期表现为突然发生剧烈腹痛，呈持续性或阵发性，一般止痛药无效，同时可伴有频繁呕吐或腹泻，查体一般无特异性且表现较轻，可有肠鸣音异常，而腹部压痛、反跳痛不明显，特点是严重的症状和轻微的腹部体征不相称，容易误诊，临床上误诊率可达58.1%-63.4%[11，12]。其中误诊为急性肠梗阻最常见，其余包括急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道穿孔、消化道出血、结肠肿瘤，而且老年人诊率明显高于中青年，可能与老年人生理功能减退，对疾病的反应性会出现不同程度的降低及老年患者往往有多种疾病同时并存等因素有关[13]。本文案例为胃癌术后，极易误诊为肠梗阻[14]，加之患者大手术之后，一般情况欠佳，往往先以保守治疗，而随着病情的进展，一旦出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，血性呕吐物或排暗红色血便，则表明已出现肠坏死，腹腔穿刺可抽出血性液体，甚至可出现休克、MODS等[15，16]。 在临床工作中牢记以下几点，有助于早期确诊：⑴详细而全面的询问病史，了解疾病发展过程，熟悉本病常见危险因素。⑵牢记早期特点，腹痛程度与腹部体征不相称，表现为腹痛剧烈而腹部体征轻；若出现Bergan三联征[17]（剧烈而没有相应体征的上腹部或脐周疼痛、器质性和并发房颤的心脏病以及胃肠道激惹现象如肠鸣音亢进、恶心、呕吐、腹泻，则为早期诊断急性肠系膜上动脉栓塞的有力依据。⑶实验室检查无特异性，有时外周血白细胞可明显升高，并可有血液浓缩和代谢性酸中毒的表现；对怀疑肠系膜血管缺血性疾病者，D-二聚体测定对深静脉栓塞诊断的敏感性高达92%～100%，但特异性仅为40%-43%，对急性深静脉栓塞有较大的排除诊断价值，若其测定值≤500g/L可基本排除急性深静脉栓塞，可作为急性肠系膜血管闭塞的重要筛查方法[18]。⑷腹部X线平片早期可示小肠轻至中度扩张积气。⑸对于疑诊为SMAE者，需进行动态、连续观察和检查，了解腹痛程度和体征的变化，要结合反复床边B超及诊断性腹腔穿刺结果来分析，必要时行数字减影血管造影(DSA)检查或腹部CTA，以进一步明确诊断。DSA检查是确诊SMAE的金标准，不仅能帮助诊断，还能鉴别是动脉栓塞、血栓形成或是血管痉挛旧[19，20]；近年来开展的腹部CTA检查扫描速度快，价格适中，不受时间限制，技术先进成熟，患者耐受能力好，对于不明原因剧烈腹痛而又能够排除常见急腹症的患者，应尽早行腹部CTA检查明确诊断。

2.4 小肠系膜扭转 （例4）是一种绞窄性肠梗阻，在普外科急腹症中并不少见。低血容量、毒素吸收、循环衰竭，中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因。其发生机制，根据文献报道，主要有以下几个因素：(1)肠袢及肠系膜过长，肠管游离度活动度大，饱餐后的运动和重体力劳作易诱发；(2)小肠多发憩室，至少在两枚以上，多则数十枚憩室，同时伴有肠系膜淋巴结肿大，可能与慢性憩室炎有关；(3)不洁饮食、肠道感染、腹泻、肠道功能紊乱以及系膜根部过长、系膜根部狭窄等[21]。本案例误诊原因分析如下：⑴饱餐后出现腹痛；⑵伴腰背部放射痛；⑶呕吐后腹痛不缓解；⑷特殊体位；⑸血淀粉酶增高，基于以上因素，极易误诊为急性胰腺炎。

如能注意以下几点，对早期作出诊断兴许会有帮助：⑴详细询问病史，如饱餐、剧烈运动、腹部手术史等；⑵体型消瘦者易发病；⑶剧烈腹痛呈持续性，可有腰背部牵涉痛；⑷根据系膜扭转的方向，患者可能出现强迫体位；⑸腹部X线平片提示肠管扩张、积气等肠梗阻的表现，如果X光片出现“假肿瘤征”、“空回肠征”或“咖啡豆征”，均为是诊断肠系膜扭转征象的依据；⑹多层螺旋CT可观察肠壁水肿，增厚，扭转，重叠等，出现“漩涡征”、“换位征”、“鸟喙征”、“靶环征”，如能结合多层螺旋CT血管成像系统，可显示肠扭转的部位和方向，以及肠系膜上动、静走行，分支血管的形态扭曲异常表现，可以提供可靠地诊断依据；⑺腹腔穿刺亦是一项重要检查，抽出红色液体，表明已有肠坏死，应立即做好术前准备，急诊剖腹探查。

2.5 盆腔淤血综合征 （例5） 19世纪 50年代Richet首先描述了卵巢静脉曲张[22]，直到20世纪40年代才明确卵巢静脉、盆腔静脉淤血和慢性盆腔疼痛之间的关系，并称之为盆腔静脉淤血综合征（pelvic congestion syndrome，PCS）。 其发生与解剖、内分泌、精神因素、输卵管结扎手术史、子宫肌瘤等因素有关[23]。本症临床表现可概括为“三痛两多一少”：下腹盆腔坠痛、腰背疼痛、深部性交疼痛；月经量多、白带增多；妇科检查阳性体征少。另外，患者可伴有头晕、心悸、失眠、乏力等植物神经功能紊乱的症状[24]。多普勒超声和盆腔静脉造影有助确诊。治疗方法包括药物治疗、手术治疗、介入方法行血管内药物灌注[25]、静脉栓塞疗法、综合治疗等，可根据病情及是否有生育要求选择。本文案例误诊原因：⑴症状主要表现为下腹痛，腹部查体却无明显阳性体征；⑵多次实验室检查均未见异常，行结肠镜检查刚好提示结肠炎；⑶患者为女性患者，入院时未仔细询问月经史，更未行妇科查体；⑷患者伴有头晕、心悸，腹痛症状反复却排除腹部器质性病变，易误诊为神经官能症；⑸未重视患者有输卵管结扎手术史，尽管是小手术，但因干扰了盆腔静脉回流，是PCS常见发病因素。减少误诊的措施：⑴以腹痛入院患者，尤其是女性患者，因详细询问月经史、婚育史、手术史，必要时行妇科体检；⑵临床上对主诉下腹痛，也许是盆腔疼痛，当出现体征与症状不相符，多次治疗未愈的患者，特别是有输卵管结扎史的患者，应高度怀疑盆腔静脉淤血综合征，可作超声检查或盆腔静脉造影协助诊断；⑶该病患者可出现头晕、心悸、失眠、乏力等症状。