口腔按摩促进早产儿经口喂养的研究进展

吴平，范巧玲，陈芳，蔡成

(上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 新生儿科，上海 200062)

世界卫生组织(WHO)报告显示，全球每年约出生1500多万早产儿 ，其中中国每年早产儿出生率约为10%；而至2010年，早产及其并发症占全球新生儿主要死亡原因的35%，成为新生儿的首要死亡原因[1]。加强早产儿的监护，提高诊治水平，预防早产各种并发症，成为降低新生儿死亡率所必须解决的重要问题。合理的喂养策略是提高早产儿存活率的关键环节之一，早产儿完成从肠外到肠内营养的过渡，管饲转换至完全经口喂养通常需要经历5～7个阶段[2]，其中最重要也是最困难的阶段就是从管饲逐步向完全经口喂养这一过渡时期。早产儿早期经口喂养的过程需要逐渐完善，及时对其进行吸吮、吞咽功能训练很有必要。口腔运动干预[3]是指在早产儿开始经口喂养前或经口喂养过渡阶段，采取口腔内外按摩刺激、非营养性吸吮(non-nutritive sucking，NNS)结合喂养时口腔支持等方法，对口咽部组织或肌肉群进行感官刺激，以提高早产儿经口喂养能力。本文着重就口腔按摩对早产儿经口喂养的促进作用进行综述，现报道如下。

1 早产儿吸吮功能的发育

新生儿哺喂由吮吸、吞咽和呼吸三个动作组成。哺乳时需有吸吮和吞咽协同作用，才能充分喂食。早产儿特别是胎龄低于34 周的早产儿口咽部肌肉发育差，肌肉和肌张力低下，各种感觉功能不足，先天性反射未建立或建立不完善，特别是呼吸功能发育不成熟，无吸吮或吸吮无力。早产儿吸吮功能要到足月后才能发育成熟，但Lau等[4]在对胎龄26～29周低出生体质量早产儿的经口喂养的研究中表明，32周相应胎龄的早产儿采用不成熟的吸吮形态也能达到安全、有效的进食。

2 口腔按摩

运动神经通过控制60条随意和不随意肌肉来移动舌、颌、咽、会厌、呼吸结构和面部。在唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉的密切协同下，将食物顺利、安全地运送至胃[5]。这些神经的感觉纤维接受来自舌、腭、唇、颌和其他结构传导输入的信息。对早产儿实施口腔按摩，对脸颊、嘴唇、颌、舌、软腭等与吸吮-吞咽-呼吸相关组织或肌肉给予主动刺激可提高口周、咀嚼肌、舌部及咽部等肌群的收缩性、强度和定向反射能力。在舌和腭上进行手指位移，抑制了嘴的关闭反射，并有利于启动吸吮和吞咽反射，同时对其口腔内进行按摩，还能刺激、增强早产儿的唾液分泌，有利于训练吞咽行为。口腔按摩是近年来国外新生儿监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)常用的口腔运动干预方法，国内开展较少。国内外相关研究中口腔按摩方法主要是采用Fucile等[6]15 min 和Boiron等[7]12 min的口腔运动干预方案。Boiron等[7]口腔运动中操作者通过手指使用轻柔的力量对早产儿脸颊、 嘴唇、 上下颏、 舌部等解剖结构分别进行1～2 min的刺激,Fucile等[6]则是在此运动基础上增加了3 min 的NNS运动。

3 口腔按摩对早产儿经口喂养的促进

3.1 口腔按摩对早产儿喂养进程的影响 目前，临床上大多用“好”、“一般”、“差”等笼统、主观的词汇来评价早产儿的经口喂养能力，缺乏客观、详细的评估工具[8]。对于何时开始经口喂养这个关键时间节点仍有争议，国内外也未形成真正适合早产儿经口喂养的临床指南[9]。吕天婵等[10]在研究中设置口腔刺激组跟对照组，口腔刺激组早产儿在管饲喂养前15 min 进行12 min 的口腔刺激，1 次/d；对照组接受NICU常规护理，该研究采用开始经口喂养和完全经口喂养这两个时间点来探讨口腔按摩对喂养进程的影响，结果发现，口腔刺激组过渡时间(10.24±5.15)d与对照组的(14.75±6.87)d 相比明显缩短，且差异有统计学意义(P<0.05),这与Fucile[5]的研究结果相同。同样的结论在既往文献[11-12]中都有显示。

李玉坚等[13]研究中显示，实施口腔按摩的实验组和对照组开始经口喂养时间分别是(3.22±0.45)d 和(9.08±0.53)d,两组间差异有统计学意义(P<0.01)；仝慧茹等[14]在研究口腔按摩对早产儿经口喂养能力的研究结果中显示，当连续对早产儿进行10 d的口腔按摩后，早产儿的经口喂养能力评分有明显的提升，这也从另外的角度说明了口腔按摩在早产儿经口喂养进程中有积极作用。值得一提的是，二者研究中干预组早产儿开始经口喂养的时间差距明显，有可能是研究对象选择上存在差异，或者是实施口腔按摩方法存在差异，具体原因，有待近一步研究。

3.2 口腔按摩对早产儿喂养表现的影响 喂养表现[15]反映了口腔运动功能和耐力状况,主要体现在喂养效率(平均每分钟摄入奶量)及摄入奶量比(单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例)。Hwang 等[16]研究19 例经口喂养过渡期的早产儿，结果显示口腔刺激能显著增加前5 min的喂养效率。吕天婵等[10]研究中显示口腔刺激组在开始经口喂养时喂养效率明显高于对照组，但是当两组完全经口喂养时喂养效率没有差别。这可能由于随着时间的推进，早产儿逐渐向经口喂养过渡，吸吮经验得以积累有关；该研究同时做出口腔刺激组与对照组喂养成效和摄入奶量比的对比，喂养成效即指进食初5 min摄人奶量占医嘱奶量的比例，摄入奶量比是指一定时间内经口摄入奶量占医嘱奶量的比例，二者均为衡量早产儿口腔运动功能和耐力状况的指标，结果显示在开始经口喂养和完全经口喂养时的两组喂养成效和摄入奶量均无明显差异；但在口腔刺激的基础上增加非营养性吸吮联合干预时，结果显示开始经口喂养时的喂养成效干预组明显高于对照组，其结果与Fucile等[17]研究结果相似。考虑可能为非营养性吸吮与口腔刺激作用机制不同所致，需要有更深入的研究加以验证。

3.3 口腔按摩对早产儿体质量的影响 对于早产儿来说，经口喂养需要耗费较多能量．过度的经口喂养可导致疲乏，并影响体质量增长[18]。成功的经口喂养要求早产儿在一定时间内完全经口摄入医嘱奶量，并保持体质量增长。李玉坚等[13]研究中，试验组和对照组最初体质量分别是(1.50 ±0.18)kg和(1.54±0.15)kg，差异无统计学意义;随后连续3周对试验组每个早产儿实施口腔按摩及非营养性吸吮，对照组不实施，3周后试验组和对照组体质量分别是(2.41 ±0.40)kg和(1.78 ±0.21)kg,试验组体质量增长幅度明显高于对照组，且差异有统计学意义。但因为该研究中采用的干预方法是口腔按摩联合非营养性吸吮，且研究中也没有对口腔按摩和非营养性吸吮分别设置试验组跟对照组，所以研究结果中试验组体质量比对照组增加明显的具体原因只能归于口腔按摩跟非营养性吸吮的共同作用。兰雅平等[19]研究显示，实验组从开始经口喂养达到完全经口喂养时日均体质量增长高于对照组，且差异有统计学意义。而吕天婵等[15]研究结果中显示口腔干预方案对体质量增长的作用不甚明显，可能是因为研究的指标不同，该研究中计算的是住院期间的体质量增长速度。国外文献[20-22]研究中显示口腔按摩能促进早产儿体质量的增加。所以，口腔按摩是否能改善早产儿体质量增长，还需要开展高质量研究加以证实。

3.4 口腔按摩对早产儿住院天数的影响 实现经口喂养是美国儿科学会推荐的早产儿出院标准之一[23]。,陆美英等[24]研究结果显示口腔按摩能缩短早产儿住院天数，与Boiron[6]报道结果一致。而吕天婵等[15]研究发现干预组与对照组平均住院天数差异无统计学意义，分析原因可能是因为每个医院出院标准不一样，也可能是医学上的原因，如感染、呼吸情况不稳定、体质量未达到2 kg等。或者由于社会上的原因，如照顾者未准备好等，造成住院时间延长。

4 小结

4.1 口腔按摩的必要性 早产儿各个器官功能发育并不成熟，很容易造成早产儿早期吸吮，吞咽动作不协调，从而造成早期喂养不能经口，只能通过鼻饲喂养供给，但长时间鼻饲喂养不仅会引发很多并发症，如患儿不适，如胆汁淤积，感染，胃管喂养依赖，通气障碍，口咽分泌物过多等，且会增加工作人员的工作量和家属医疗支出费用。医疗界在早产儿全量经口喂养的重要性方面已达成了共识，并把缩短鼻饲喂养的时间、及早全量经口喂养作为NICU 中早产儿神经发育干预的一个重要内容。口腔按摩在早产儿喂养进程，喂养表现，体质量增长和住院天数这几个方面均有积极影响，能有效促进早产儿完全经口喂养[25]。

4.2 国内外口腔按摩研究现状 目前国内外关于口腔按摩对早产儿经口喂养表现的口腔干预性研究，普遍存在样本量小、缺少随机对照和盲法等标准化的干预方法，还存在外部混杂因素控制不当等问题，使得一部分研究结果存在差异，致使早产儿经口喂养实践缺乏规范化管理，同时临床上尚缺乏能够客观评估早产儿经口喂养能力的工具，因此口腔按摩暂时还未能在临床上形成护理常规，需通过后续开展高质量研究，充分证实口腔按摩对早产儿经口喂养的促进作用，并将口腔按摩流程规范化，将其发展成临床护理常规。