葛来安治疗单纯性消瘦症的临证经验*

★ 刘小聪 葛来安*

(1.江西中医药大学2017级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

单纯性消瘦症属于非病理性消瘦，包括体质性和外源性消瘦，体质性消瘦主要为非渐进性消瘦，具有一定的遗传性。而我们要研究的是外源性消瘦，这种消瘦不是糖尿病、甲亢、肿瘤等所致的病理性消瘦，而是由于饮食、生活习惯和心理等各方面的变化导致脾胃受损，纳运功能障碍，四肢百骸得不到滋养的一种疾病，主要表现为形体消瘦，体重低于标准体重的15%以上，面色萎黄，言语低微，全身乏力，手足心热，易心烦，夜间盗汗等症状。医学上判断消瘦的标准是将人的实际体重进行比较，实际体重低于标准体重的15%～25%、26%～40%及40%以上者分别被称为轻度消瘦症、中度消瘦症和重度消瘦症[1]。元·朱丹溪《格致余论》则进一步将体型与发病相联系，提出了“肥人多湿，瘦人多火”的著名观点。体型过瘦的人往往抵抗力极差，调查资料表明，在比平均体重少25%的范围内，体重越轻的人，死亡率越高。一般体重的人的死亡率最低，而最瘦的人的死亡率却达到最高[2]。然而，在治疗单纯性消瘦症之前，最关键的一步是如何对其做出正确诊断。临床上通过影像学检查、医学检验等排除了甲亢、肿瘤、糖尿病等引起的病理性消瘦，便可以将其归类为单纯性消瘦症，使此类疾病治疗效果更快、更明显。

葛来安主任是全国名中医何晓晖教授的学术继承人，中医学博士，对消化系统疾病的治疗有丰富的临床经验，其对单纯性消瘦症的治疗具有独到见解，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将葛师治疗单纯性消瘦症的临床经验总结如下。

1 病因病机

单纯性消瘦症属于中医“羸瘦”范畴，其病因病机复杂多样，本病的病因主要是劳倦内伤、思虑过度、素体阴虚、饮食不节等。葛师认为这些病因致使脾胃功能失调，气血生化不足，最终都将损伤机体之阴，主要表现为形体消瘦，面色萎黄无华，头晕目眩，倦怠无力，伴有心悸，失眠，少气懒言，舌淡苔薄，脉细弱等。本病的病机主要是脾胃虚弱、气血虚弱、胃热炽盛、肝火亢盛、虫积腹中等，而脾胃虚弱为基础病机。《素问》诉脾与胃以膜相连，脾与胃同居于中焦，是人体对食物进行消化、吸收与转输的主要脏器。脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃升降协调，共同促进食物的消化吸收。脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互滋养，胃主受纳，脾主运化，水谷得以转运，五脏六腑方得滋养，肌肉四肢得以充养，反之，脾胃虚弱则受纳、运化失常，后天无以滋养先天，全身各脏腑肌肉无以荣养，即出现肌肉瘦削等症。葛师认为本病日久不愈，脾失运化，水谷之精聚而为饮，致体内湿邪蕴结，日久化热，灼伤体内阴津，如此反复便迁延难愈。素体阴气不足者阳气偏盛，四肢属阳，阴虚不能熄灭亢盛的阳火，致使阳气独旺而不能生长，这种人必定会肌肉逐渐消瘦干枯。正如《黄帝内经》所言：“帝曰：人有四支热，逢风寒如炙如火者，何也？岐伯曰：是人者，阴气虚，阳气盛。四支者，阳也，两阳相得，而阴气虚少，少水不能灭盛火，而阳独治，独治者不能生长也，独胜而止耳。逢风而如炙如火者，是人当肉烁也。”阴气不足所致的阳气过于亢盛，则脏腑机能表现为虚性亢奋，精气血津液的生成，输布，运行，代谢加快，消耗过多，精神亢奋，可见遗精，多汗，烦躁，失眠，久之便可见形体消瘦等症，所以在临床上治疗此类疾病当以健脾养阴为主。

2 遣方用药

2.1 辨证论治 葛师认为单纯性消瘦症以虚证居多，临床上此类疾病病机较为复杂多样，常常相互夹杂，相互转化。脾胃虚弱者主要是由于纳运失调，以致水谷运化障碍，无以转化为精微，脏腑肌肉失养，故在临床上常表现为纳少，面色萎黄，形体消瘦，气短乏力，大便溏，舌质淡，苔薄腻，边有齿痕，脉细等，治疗当以健脾益气，和胃助运为法，使受纳运化正常，各脏腑官窍得以滋养，上述症状方可改善。方选参苓白术散加味，用药：茯苓20g，党参15g，薏苡仁20g，大枣10g，山药15g，桔梗10g，白扁豆10g，甘草6g，莲子10g，白术20g，太子参30g，麦冬15g。其中茯苓、党参、白术、薏苡仁健脾益气，太子参、麦冬、山药滋养胃阴，最后以甘草调和诸药。气虚明显者加用黄芪、白术等；血虚明显者加用熟地黄，何首乌等；胃热炽盛者当清胃泻火，配合玉女煎加味；肝火亢盛者当清肝泻火，配合龙胆泻肝汤加味；虫积腹中者当安蛔驱虫，配合化虫丸加味。阴虚明显者在临床上并不少见，随着生活水平的提高，人们的饮食习惯也在随之改变，暴饮暴食、肥甘厚腻、辛辣刺激食物无一不是损伤脾胃之阴的罪魁祸首，阴虚则生内热，易出现消谷善饥、食欲减退、纳少等症状，未能将水谷转化为精微，各脏腑失养，此类患者通常在临床上表现为形体消瘦，口干，消谷善饥或纳少，手足心热，汗出，心烦，大便干结或呈羊屎状，舌质红，苔黄，有裂纹，脉弦细数等，当以健脾和胃，养阴生津为法，方选葛师自拟方，用药：白术20g，茯苓20g，麦冬20g，玉竹15g，太子参30g，山药20g，焦山楂10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，浮小麦15g；其中白术、茯苓健脾益气；麦冬、玉竹、太子参、山药养阴生津；焦山楂、炒谷芽麦芽消食和胃；浮小麦敛汗。

2.2 合理运用补阴药 葛师在治疗单纯性消瘦症时最大的特色就是用补阴之品，他认为，人体处于正常生理状态时，相互对立着的阴阳两方面并不是平平静静各自不相干地共处于一个统一体中，而是处于相互制约，相互排斥，相互消长的动态平衡之中的。如人体的阳气能推动和促进机体的生命活动，加快新陈代谢，而人体的阴气能调控和抑制机体的代谢和各种生命活动，阴阳双方相互制约而达到协调平衡，则人体生命活动健康有序，即《素问·生气通天论》[3]所谓“阴平阳秘，精神乃治”。葛师还认为阳气的激发、兴奋、促进等作用在适当条件下，对人体的生长发育有促进作用，但如果阳气过盛，补之太过，阴气不能制约阳气，反伤阴气，则脏腑机能表现为虚性亢奋，精气血津液的生成、输布、运行、代谢加快，消耗过多，精神亢奋，可见遗精，多汗，烦躁，失眠，久之可见形体消瘦等症状。所以葛师强调，治疗单纯性消瘦症时，应当在辨证施治时加用补阴药，以尽快恢复正常体重，这一施治方法也是禀《内经》“阳化气，阴成形”之宗旨。

3 注重生活调理

单纯性消瘦症为临床常见病，轻者仅影响美观，重者可严重影响生活质量。随着人们生活水平的逐渐提高，饮食，作息，情志等生活因素成为主要致病源。葛师认为此类患者在辨证施治服药的同时，更应当注意以下几点：注意饮食调理，以清淡、营养充足为主，避免质硬、油腻、辛辣刺激食物；调节情志，保持心情舒畅；适当运动，增强免疫力。

4 典型验案

病案一：患者张某，男，24岁，大学生。2016年8月21日就诊。主诉：平素体型消瘦，伴有手足心汗。患者平素体型消瘦，身高168cm，体重维持在52kg左右，四季均易手足心出汗，去年曾在外院抽血化验内分泌系列等，检验、检查未见异常。现症见：形体消瘦，语声偏低，偶有头晕乏力，无头痛，手足心出汗，口干，无反酸嗳气，纳欠佳，进食稍多便觉腹部胀满不适，无腹痛及反跳痛，无恶心呕吐，寐欠佳，夜间易盗汗，大便质黏，小便平，四肢无颤抖，舌质红，苔薄腻，边有齿痕，脉细弱。查体：心肺体检未见明显异常，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛。辨证为脾胃气阴两虚证，治疗当以健脾益气，养阴生津为法，方选四君子汤加味。组方：茯苓30g，党参15g，甘草6g，白术20g，白扁豆15g，陈皮10g，黄芪20g，太子参30g，麦冬15g，焦山楂15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，鸡内金10g，合欢皮15g，浮小麦15g。15剂，水煎服，每日一剂，早晚各一次。嘱患者按时服用中药，清淡饮食，避免辛辣刺激，油腻食物，放松心情，避免熬夜，适当锻炼，避免剧烈运动。半月后复诊，患者症状较前明显好转，体重无明显变化，乏力症状消失，无头晕，进食明显增多，并无明显腹胀出现，口干及手足心出汗症状减轻，大便成行，质软，小便平，睡眠无明显好转，舌质淡红，苔薄，脉弦细。用药：守前方去白扁豆，加用玉竹10g，酸枣仁10g，夜交藤10g。15剂，水煎服，每日一剂，早晚各一次。半月后复诊，患者语声较前洪亮，无头晕乏力，手足心出汗及心烦症状明显较前好转，无口干，纳可，寐安，二便平，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细有力。按前方继续服用15剂，嘱患者注意饮食及作息。后随访半年，患者无明显异常不适，体重已增加至57kg，同时嘱患者注意饮食，避免暴饮暴食，调畅情志，避免熬夜。

病案二：患者宋某，女，30岁，公务员。2017年1月18日就诊。主诉：平素大便溏伴纳少加重1月余。患者平素大便不成形，黏厕，形体消瘦，未予以治疗，近1月余在无明显诱因下出现纳差，现症见：神志清楚，精神欠佳，形体消瘦，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无一过性黑曚，无胸闷心慌，易乏力，无口干口苦，无反酸，有嗳气，纳少，进食稍多便嗳气明显，寐欠佳，易醒，大便溏，小便平，舌质淡红，苔白腻，舌体偏胖，边有齿痕，脉弦细滑。查体：心肺检查未见明显异常，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，全身浅表淋巴结未触及肿大。否认糖尿病、肿瘤等消耗性病理性疾病，无高血压、结核及肝炎等病史。辨证为脾虚湿盛证，治疗当以健脾益气，燥湿和胃为法，方选参苓白术散加味。组方：茯苓20g，砂仁10g，薏苡仁15g，山药15g，白扁豆15g，甘草6g，莲子肉15g，黄芪20g，太子参30g，麦冬20g，大枣10g，熟地15g，苏梗15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，鸡内金10g，合欢皮15g。15剂，水煎服，每日一剂，早晚各一次。并建议患者抽血检验内分泌系列及行电子胃镜以辅助诊治，嘱患者清淡饮食，调畅情志，注意休息。2周后复诊，患者电子胃镜报告单及内分泌系列均提示未见明显异常，患者精神较前明显好转，乏力症状减轻，食欲增加，且进食后无异常不适，寐可，大便稍成形，小便平，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。用药：守前方去莲子肉，改薏苡仁20g。15剂。2周后复诊，患者症状明显较前好转，无异常不适，继续让患者服用7剂，嘱患者注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，保持心情舒畅等。后随访半年，患者未出现明显异常不适，体重较前增加4kg左右。

5 结语

单纯性消瘦症是一种虚弱性疾病，发病较漫长，所以在治疗上要花费更多的时间，西医疗效欠佳。葛师在临床上采用中医药治以健脾养阴，理气和胃为基本治疗原则，常以白术、茯苓、太子参、麦冬、山药、砂仁、海螵蛸等为基础药物治疗，随证加减，其效果较为显著。其机理如下：白术、茯苓健脾益气，太子参、麦冬、山药养阴生津，砂仁理气，海螵蛸抑酸护胃，使水谷得运，脏腑得养，更有现代医学药理研究表明：白术具有强壮作用，且可以双向调节肠管活动；茯苓有增强免疫作用；太子参具有增强免疫、抗疲劳及抗衰老等作用；麦冬可提高免疫力，对胃黏膜有保护作用；山药能双向调节肠管运动，增强小肠的吸收功能，助消化；砂仁能促进消化液分泌、肠道运动及排出管内积气；海螵蛸能中和胃酸，改变胃内容物pH值，降低胃蛋白酶活性，促进溃疡面愈合[4]。临床需与肠易激综合征鉴别，腹泻型肠易激综合征患者长期腹泻，营养流失，易出现单纯性消瘦症的表现，这类患者可使用葛师中药蒸脐疗法加强临床疗效。可见葛师的这些临床经验用药在中西医方面均有较好的理论支持，此类治疗方法在临床上也得到了验证，取得了较好的疗效，值得进一步推广应用。