洪亮诊疗麻痹性斜视学术思想与临证经验探析*

★ 王海燕 葛巍 李汝杰 马吉丹 洪亮

(1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

洪亮教授是江西中医药大学中医眼科学术带头人，江西省名中医，江西中医药大学附属医院眼科主任中医师，硕士生导师。先后师承国内著名眼科专家张子述、殷伯伦教授等，业医40余年，遵循古训，博采众方，总结出自己独特的辨病和用药规律，尤其对眼科常见病、多发病及眼科的疑难病，见解独到，认识深刻。笔者有幸随师侍诊，获益良多，仅就洪师治疗麻痹性斜视的学术思想与临证经验探析如下。

1 注重整体观念，强调辨证论治

整体观念和辨证论治作为中医学的瑰宝，也是中医学的核心特色，分别从天人合一的整体观、五脏为核心的整体观、内因与外因统一的发病观、以防为主的防治观来认识、分析和处理疾病，洪师在临床中坚持中医整体观念，强调辨证论治，创制天麻钩藤四物汤对麻痹性斜视的收效甚好。认为不能单纯孤立的看待某一疾病，一定要结合患者整体体质、心理状态、生活习惯等综合考虑，方可收到事半功倍的效果。洪师特别注重患者的心理状态，擅长于心理疏导，视病人为亲人。当今医学模式已从单纯的生物医学模式转变到生物-心理-社会医学模式，洪师认为人不再是单纯的人、传统的人，而是社会的人，因时、因地、因人而变化万千的人。自古以来，医者都比较重视情志在疾病发生、发展、转归中的作用，由于现代医疗体系的变化，很多医者无暇顾及患者的情绪和心理状态变化，尤其在眼科，“眼睛是心灵的窗户”，是人身体的一部分，依据《太平圣惠方》中五轮八廓学说，五脏六腑的疾病均可在眼部有表现，眼部疾病也能反映五脏六腑的功能。作为医者，要通过观察患者眼的变化进而观察患者内心的变化，做到内心相通，方可真正治病。

中医临床辨证论治，注重整体思维，主要以四诊八纲，洪师认为八纲中，虚实为纲中之纲，重在辨病属虚证还是实证。麻痹性斜视属于中医学的风牵偏视范畴。临床表现为突然眼球转动失灵，视物昏花，视一为二，伴有上睑下垂、口舌歪斜等，患者自觉症状重，严重影响生活质量。本病是中老年的常见病、多发病，近年来，外伤性及青年发病概率有增加趋势。而麻痹性斜视中医病因不外风、痰、虚、瘀四个方面，其关键是根据发病审察病因，辨明病机，根据发病时间、年龄、临床表现、舌象、脉象，并结合病人的身体情况，进行综合分析，确定其证型，再随证遣方。洪师认为该病起病突然，自觉症状重，多由卫外不固或素体亏虚，风邪乘虚浸入经络，风中经络；亦有素体肥胖，或嗜食肥甘厚腻，易碍脾胃之运化，生痰生湿，起居不慎复感风邪，风痰阻络，缠绵难愈；亦有饮食不节，起居失常，导致真阴耗损，肾水不能上济，阴血不足，虚风内动，上扰清窍，脉络阻滞；还有外伤或肿物压迫者，或情志不畅，致气滞血瘀，瘀阻脉络。洪师根据多年临证经验，总结出麻痹性斜视治疗四法：补、消、清、和。

《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”现在的人由于自然环境、社会环境、生活习惯等改变，人的疾病也呈现不同的变化，洪师认为，除外力因素外，患麻痹性斜视者多有虚证，以气血虚为主，自拟天麻钩藤四物汤对麻痹性斜视各个阶段都可加减运用。方以天麻10g、钩藤10g后下、生地15g、当归10g、白芍10g、川芎6g为主，佐以地龙10g、僵蚕10g、怀牛膝10g、丹参15g、茯神10g、石决明20g先煎等药物，随症加减。在发病初期，正容汤、血府逐瘀汤也可酌情使用。

2 衷中参西，辨病与辨证结合

麻痹性斜视的临床论治，要注重辨中医学之病与辨中医学之证相结合[1]，辨病是认识疾病的主要矛盾，病因病机相对恒定，是从宏观方面认识疾病；而辨证是认识疾病主要矛盾的主要方面，证候特征相对灵活，是从微观方面认识疾病。故在临床时，要先分清主次，首在辨病，其次辨证，才能认识疾病证的本质所在，有利于辨证准确、规范。

中医药文化博大精深，既要继承和发扬好传统，也要吸收其他医学精华部分，才能与时俱进，更好地为人民健康服务，所以我们要衷中参西。洪师治疗麻痹性斜视尤其强调基础病和原发病的治疗，针对有多种基础病、原发病的患者，必要的辅助检查，西医西药治疗必不可少，不仅能够为诊病提供依据，还能为解除真正的病因提供方法。

目前西医病因多为外伤或脑部手术、肿瘤压迫、中毒、代谢性疾病及其他全身性疾病等。究其中医病因，《太平圣惠方·治坠睛诸方》认为是：“坠睛眼者，由眼中贼风所吹故也……则瞳人偏拽向下。”另《灵枢·大惑论》云：“邪中其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”洪师指出，麻痹性斜视患者突然眼球转动失灵，视物昏花，视一为二，不论其初始病因为何，待其形成，皆属正虚邪干，风、痰、虚、瘀四个主因，互为因果，相互作用。发病阶段不同，辨证不同，应以辨证为主结合辨病指导临床遣方组药，所谓“同病异治，异病同治”也。切不可一味使用中药，忽视了对患者原发病的治疗，做到衷中参西，辨病与辨证结合，方可收效。

3 经方活学，活用经方

中医学习应该尊崇经典、重视经典，学经典、用经典，才能更好地开展临床实践。经典是祖国医学几千年留下来的行之有效的，是前人经验的总结，不随时间改变的对我国医疗卫生和人民健康事业作出巨大贡献的著作。辨证思维、配伍规律、医德医风等都值得我们持续学习和研究，学习的同时应先学会做人，万事以德为先，只有深刻理解并做到“大医精诚”“医乃仁术”才能更好地为患者服务，做一名合格的中医人。

随着时代的变迁，人所处的环境、社会、文化变化，饮食结构、生活习惯随之变化，人的身心也发生变化，对于经方的学习和运用一定不能墨守成规，师古而不泥古，做到“活用”二字，一定要遵循“天、地、人”合一的整体观；要懂得灵活变通，随症加减；要反复总结，反复实践，扩大经方主治病证，往往会有意想不到的收获。

洪师常用四物汤、逍遥散(改汤剂)、六味地黄丸(改汤剂)、天麻钩藤饮、六君子汤等中医名方加减治疗眼病，收效甚好。

4 善用风药，活用虫药

清代医家汪昂在《医方集解》中云：“巅顶之上，唯风药可到也。”目窍在上，为清窍，唯轻清上升之品可到；风药之名首见于李东垣著作，目前学术界对其定义有广义和狭义之分，但使用范围没有完全界定，典型的风药如蝉蜕、荆芥、桂枝、川芎等[2]。麻痹性斜视从“风”论治，大体可分为“外风”和“内风”，风为百病之长，变化多端。风药具有祛风散邪、行气活血止痛等功效。现代药理学研究证明，大部分风药具有镇静、抗病毒、调节免疫功能、抗过敏、抗病毒等药理作用[3-4]。在临床治疗麻痹性斜视时，针对“外风”，洪师常用蝉蜕、荆芥、防风等；针对“内风”，尤其是有基础病如高血压患者，洪师常用天麻、钩藤等。在疾病各个时期，处方中均可见一味或两味风药的影子，所谓善用“风药”以制胜也。

虫类药是中药中比较特殊的一种药物，也称动物药，为“血肉有情之品”，具有独特的生物活性。虫类药含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质，为高蛋白、高能量之品，是具有一定增强体质作用的补药[5]。虫类药具有祛风散结、搜风剔邪、活血化瘀、行气活血、镇惊止痛、扶正固本等功效。现代药理学研究证明，大部分虫类药具有抗血栓、抗凝、促纤溶、镇痛、抗癌、神经营养和保护的药理作用[6-7]，洪师常用于麻痹性斜视的虫类药以蝉蜕、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎等的频率较高。因虫类药功效强，部分有小毒，在临床使用时对虫类药的炮制及用量尤为慎重，常配伍一至两种即可。

5 中药为主，针刺并重

近年来，中医辨证结合针刺治疗麻痹性斜视的临床观察报道繁多，针药结合收效甚好。洪师认为，在辨病为前提，辨证为手段的基础上，开出适宜患者的方药，再结合针刺治疗，尤其是尽可能选取眼周的穴位，中药和针刺处方结合，可明显缩短病程，改善自觉症状，减轻心理负担，临床效果明显。

针刺穴位常选取睛明、瞳子髎、上明、承泣、攒竹、太阳、阳白、四白、鱼腰、球后、百会、四神聪、风池、合谷等，再结合中医辨证论治取外关、足三里、丰隆、太溪等。中药为主，结合针刺，内外同治，方能事半功倍。

6 病案举例

病例一：患者金某某，男，48岁，因不慎从高空坠落致双眼复视伴视力下降2个月。于2014年8月1日由门诊收入江西中医药大学附属医院眼科治疗。有头面骨折，昏迷病史。头颅CT提示：脑皮质多缺血灶改变，眼球及眼眶未见明显异常信号。现视一为二，视物模糊，舌色紫暗，脉弦涩。眼科检查：视力右眼1.0，左眼0.6，矫正不提高。左眼外斜，上转、下转及内转失灵。左眼角膜清，瞳孔散大，直径约5mm，光反射迟钝。诊断：左眼动眼神经麻痹(目偏视)。辨证：外伤目络，瘀血内阻。治法：活血化瘀，疏通经络。方用桃花四物汤加减：生地15g、赤芍10g、当归10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、僵蚕10g、全蝎3g，针刺选穴：睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、四白、太阳、风池、合谷。上方调服40余天，患者左眼上睑恢复解剖位，睑裂正常，眼球转动如常，诸症悉除。按：该患者为外伤性麻痹性斜视，经抢救治疗后，其他症状改善，但双眼复视明显，转求中医眼科治疗。洪师抓住患者外伤瘀血阻络病机特点，治疗以活血化瘀为主，祛邪通络为辅，注重饮食和身心调护。经调治后，患者复视得到纠正。患者治疗期间，坚持每日按时服用中药及针刺治疗，病情稳定并持续好转至痊愈，生活质量提高，证实中医药治疗麻痹性斜视疗效确切。

病例二：患者王某某，女，56岁，因双眼视物出现复视4个月。于2017年9月3日由门诊收入江西中医药大学附属医院眼科治疗，头颅CT未见异常改变。现视一为二，伴面色无华，眩晕耳鸣，舌淡，脉弦细。眼科检查：视力：右眼0.4(矫1.0)；左眼0.5(矫1.0)。左眼球内斜，外转失灵。诊断：左眼外展神经麻痹(风牵偏视)。辨证：肝血不足，虚风内动。治法：滋养肝血，息风通络。方用四物汤加减：天麻10g、钩藤10g、生地15g、当归10g、白芍10g、川芎6g、地龙10g、僵蚕10g、白术10g、茯神10g、丹参15g、怀牛膝10g、鸡血藤10g、刺蒺藜10g；针刺选穴：百会、鱼腰、攒竹、丝竹空、瞳子髎、四白、太阳、风池、合谷。治疗1个月，患者复视消失，眼球转动如常，目症消失。

按：该患者为麻痹性斜视，因肝血不足、虚风内动，双眼复视明显，转求中医眼科治疗。洪师抓住患者正虚病机特点，治疗以扶正为主，祛邪为辅，注重饮食和身心调护。经调治后，患者复视很快得到纠正，目症均消失。证实正确的中医辨证结合针刺治疗麻痹性斜视疗效确切。