分期治疗严重开放性踝关节骨折的临床疗效分析

蔡浩盐城市第三人民医院骨科，江苏盐城 224000

开放性踝关节骨折是足踝部常见的骨折类型之一，发生率约为5%，该病治疗的关键在于准确复位踝关节、闭合创面、预防并发症的发生，术后需及时实施功能康复训练[1]。临床针对GustiloⅠ-Ⅱ型开放性踝关节骨折多采用急诊切开复位内固定术，临床疗效较好。因严重开放性踝关节骨折患者（GustiloⅢ型）常合并创面的异物与污染、踝关节脱位以及严重、广泛的软组织挫裂伤等，行切开复位内固定术治疗时易发生感染，功能恢复差；外固定架固定护理不便，易造成固定架松动，而延期手术治疗易发生软组织损伤复位、固定效果不佳[2-4]。基于此，该研究2011年2月—2017年7月就诊于该院的45例严重开放性踝关节骨折患者为研究对象，旨在分析分期治疗严重开放性踝关节骨折的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

就诊于该院的45例严重开放性踝关节骨折患者为研究对象，男33例，女12例；年龄22～70岁，平均年龄（46.02±3.45）岁；受伤至致一期手术时间为 3～15 h，平均（6.21±1.21）h；一期手术至二期手术时间 6～14 h，平均（9.10±0.98）h；Gustilo分型：ⅢA 型 24 例，ⅢB 型17例，ⅢC型4例；致伤原因：车祸伤28例，高处坠落伤5例，工业损伤12例。该研究经医院伦理委员会审核批准，纳入标准：开放性踝关节骨折；Gustilo分型为Ⅲ型；原始损伤后患肢末梢血运存在；签署知情同意书。排除标准：合并糖尿病；踝关节骨骺未闭合；既往患肢无退行性关节病、畸形；存在手术禁忌症者；合并其他部位骨折和脱位。

1.2 方法

一期使用清创缝合VSD及组合式内外固定，二期采用切开复位内固定术治疗。所有患者急诊均实施支架外固定、头孢菌素预防感染。急诊对存在踝关节脱位者实施手法复位，实施清创缝合后，行有限内固定术和VSD。先用稀释碘剂、双氧水、生理盐水等冲洗、浸泡创面，以由外向内、由浅入深法实施清创，逐步将坏死的肌组织、皮缘、关节囊以及异物清除，至无异物、无坏死组织存在并保留皮缘血运。明确胫距关节位置，对开放伤侧的骨折以张力带与克氏针固定。采用粗克氏针由足底至胫距关节对胫距关节实施固定、牵引。邀请显微外科医生对胫前动脉断裂者实施血管吻合，保持血管通畅。因踝部肿胀皮肤回缩会造成闭合创面难度增加，此时需尽量稀释减张缝合伤口，并以无菌VSD负压吸引敷料覆盖创。术后4～7 d拆除VAD负压吸引材料，密切观察创面，并及时给予清洁换药。常规使用抗生素5 d，如患者有创面感染组织、发热、白细胞水平增高等不良情况的出现，需继续使用抗生素。待创面无感染迹象、出现皮纹且踝部软组织肿胀减轻时实施切开复位内固定术治疗。对剩余骨折行复位、固定，避免因原手术切口裂开。旋后内收损伤：尽可能经螺钉垂直骨折线固定或胫骨内侧解剖板固定内踝骨折；旋前外展损伤：对外踝骨折使用重建接骨板与管型钢板固定；旋后外旋骨损伤：对外踝骨折使用外踝后侧防滑接骨板固定。旋前损伤术中对下胫腓关节的稳定性进行检查，若其稳定性欠佳，则在下胫腓关节上缘位置使用皮质骨螺钉3层皮质固定。术后8～12周将下胫腓螺钉（实施下胫腓关节固定者）取出。伤口愈合后，实施CPM机功能康复训练，被动活动范围根据患者耐受程度逐渐增加。二期手术后48 h内停止使用抗生素。

1.3 观察指标

记录入组患者的住院时间、AOFAS评分、骨折愈合时间并发症发生情况。

2 结果

入组的45例患者均获取为期1年的随访，住院时间为 11～20 d，平均（16.01±1.22）d。 AOFAS 评分为70～92 分，平均（83.21±0.98）分。 骨折愈合时间为 10～17周，平均（12.98±1.02）周；45例患者术后经 X 线片检查均骨折解剖复位。一期：术后均为发生深部感染，有9例（20.00%）患者发生伤口浅表感染，给予抗生素治疗后均愈合；发生皮缘发黑7例（15.56%），之后逐渐愈合。二期：术后有7例（15.56%）患者出现伤口延期愈合，换药后逐渐愈合。末次随访时：行胫前动脉吻合术者中有5例（11.11%）患者术后可触及足背动脉搏动；2例（4.44%）患者出现踝关节关节面位置骨密度增高，骨赘增生且无临床症状。

3 讨论

VSD治疗各种类型软组织感染及损伤的疗效在国内外已获得肯定，在正确评估感染风险和严格清创的基础上，应用VSD或建立良好的引流后，一期封闭创面不会明显增高骨折不愈合率、骨折感染率、延迟愈合率[5-6]。该研究中，一期手术患者均使用VSD负压灌注冲洗引流，可有效防止组织创面的显露、组织活性的丧失（如骨膜、肌腱等）；经封闭创面，减少创面暴露，降低院内感染发生风险。术后无深部感染，仅有9例患者出现伤口浅表感染，分析原因可能与术前实施静脉滴注预防性抗生素、彻底清创和术中骨折断端的固定、通畅的引流、早期闭合创面、灌注冲洗有关。术中用盐水持续冲洗引流创口，能保持组织中最小抑菌浓度时间长、维持局部药物浓度高[7]。持续冲洗引流创口，可见创口内残留的血凝块、细菌、组织碎屑等用水流机械力冲洗清除，同时能带走组织修复过程中潴留的代谢产物；确保创口内有相对浓度的抗生素，发挥抑菌或灭菌的作用。

目前，临床针对实施一期闭合创面或清创延期闭合创面治疗严重开放性损伤持有不同的意见，但因一期闭合创面易有局部感染现象发生，严重时可危及患者的生命安全，多数患者倾向于彻底清创后实施延期闭合创面。研究显示[8]，一期闭合创面可恢复自身防御系统与组织细胞的生长微环境，减少院内感染的发生。智良等[9]分析显示，采用分阶段有重点治疗方案治疗GustiloⅡ、ⅢA型开放性跟骨骨折患者，可促进软组织损伤恢复，减少并发症发生，为骨折二期修复创造良好条件。二期闭合创面中肌腱、骨膜、神经血管的显露可能会出现干燥坏死，需再次实施手术清除，会导致感染风险增加，加上术中显露关节腔与关节软骨可造成关节软骨损伤，增加创伤性关节炎发生风险[10-11]。因此，一期闭合创面需建立在无感染迹象与清创彻底的前提下，后期按患者实际皮肤缺损程度选择游离植皮、旋转皮瓣等方式实施二次闭合创面，最终减少皮缘发黑、伤口延期愈合等并发症的发生。

严重开放性踝关节骨折患者的软组织损伤严重且广泛，愈合的瘢痕会限制踝关节的活动。CPM机功能锻炼可有效恢复踝关节功能，致使关节活动度快速恢复至正常，降低术后发生早期关节退行性提改变几率。曾林如等[12]研究显示，对老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者实施内固定术治疗，骨折愈合时间(3.2±0.5)个月，AOFAS 踝-后足功能评分(85.6±9.5)分，提示内固定术治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折骨折愈合时间较短且踝关节恢复较好。该研究结果与上述结果相似，AOFAS 评分为（83.21±0.98）分，骨折愈合时间（12.98±1.02）周，患者术后踝关节恢复均较好、住院时间相对较短，在一期术后背屈功能位固定足部，二期术后伤口愈合后，引导患者行CPM机功能康复锻炼，按患者实际耐受程度逐渐增加被动活动范围，利于提高踝关节的活动度，足部肿胀与疼痛程度减轻，从而预防踝关节创伤性关节炎的发生。

综上所述，严重开放性踝关节骨折实施分期治疗效果显著，踝关节恢复较好，骨折愈合时间与住院时间相对较短；治疗成功的关键在于早期给予抗生素、VSD冲洗灌注引流、彻底清创、解剖复位、后期功能康复训练。