钠盐摄入量在高血压中的研究进展

董洋宏 石治宇 综述 尹新华 审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科，黑龙江 哈尔滨 150000)

钠离子是维系机体正常生理功能和内环境稳态必需的组成成分之一[1]，主要通过饮食途径摄入，绝大多数是经肾脏途径排泄。2010年，全球钠盐摄入水平调查显示居民平均钠盐摄入量为10.06 g/d，比世界卫生组织推荐5 g/d的钠盐摄入高出一倍多[2]。中国进行的第五次总膳食调查研究发现居民平均钠盐摄入量尽管已从 2000 年的16 g/d下降到2009 年的14 g/d；但仍属高钠盐摄入国家[3]。大多数研究证实钠盐摄入是高血压发病中重要的环境因素之一，减少钠盐摄入可以降低血压水平；但是，近年来研究发现过度限制钠盐同样会增加心血管疾病发病风险，从而为盐与高血压的关系蒙上一层神秘的面纱。为此，从钠盐摄入量对高血压和心血管风险的影响、参与高血压形成的机制、合理的钠盐摄入量以及目前在高血压研究中存在的问题等方面做一综述。

1 钠盐摄入对高血压和心血管风险的影响

1.1 钠盐摄入对高血压的影响

盐与血压国际研究(International Study of Salt and Blood Pressure，INTERSALT)纳入32个国家(n=10 074)大规模横断面研究，研究发现钠摄入量与血压水平呈正相关，每日食盐量增加5～6 g，收缩压/舒张压升高3～6/0.1～2.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，若每日食盐量较目前食盐量增加6 g，持续30年后，总体人群收缩压水平升高9 mm Hg[4]。同样，PURE研究纳入18个国家102 216例参与人群的观察性研究，研究发现平均每增加1 g钠(相当于2.5 g食盐)摄入，收缩压/舒张压升高2.11/0.78 mm Hg；而且研究还发现在每日摄钠>5 g组，每升高1 g钠摄入，收缩压升高2.58 mm Hg，而每日摄入3～5 g组，每升高1 g钠摄入，收缩压升高1.74 mm Hg，每日摄入<3 g组，每升高1 g钠摄入，收缩压升高0.74 mm Hg，表明减盐应该重点关注高钠摄入人群[5]。DASH-Sodium(Dietary Approaches to Stop Hypertension-Sodium)研究(n=412)，给予高血压患者三种水平盐摄入量(9 g、6 g、3 g)，结果发现研究对象收缩压随着盐摄入减少呈显著降低趋势[6-7]。因此，中国及世界各国诸多高血压防治指南均推荐减少钠盐摄入是高血压防治的重要措施，而且认为减少钠摄入能够降低血压。2013年《中国高血压患者教育指南》提出限制钠盐的摄入是预防和治疗高血压的花费成本最小化的有效措施[8]。

1.2 钠盐摄入对心血管风险的影响研究

2010年全球约165万人死于高盐摄入(>5 g钠盐)所致的心血管疾病[9]。一项荟萃分析1966—2008年的前瞻性研究，评估高盐摄入与卒中和心血管疾病风险的关系，共纳入13个研究的19个独立队列样本(n=177 025)，随访3.5～19年，高盐摄入后其心血管病相对风险增加27%，脑卒中相对风险增加23%[10]。然而，在ONTARGET和TRANSCEND两个样本例数达28 880例的高心血管危险患者临床试验中，钠盐摄入与心血管死亡率呈现一种“J”型相关性，即钠盐摄入量>6 g/d或<3 g/d均会增加心血管患病及死亡风险[11]。而且PURE研究也证实相似的结果：钠盐摄入量>7 g/d或<3g/d均会增加心血管患病及死亡风险[12]。一项274 682例研究对象的荟萃分析，根据钠摄入量将研究人群划分为低钠组(<115 mmol)、中钠组(115～215 mmol)和高钠组 (>215 mmol)，对比全因死亡率和心血管事件发生率，结果发现低钠组和高钠组全因死亡和心血管事件风险均较中钠组高[13]。这种现象可能为钠盐摄入量减少可以降低血压，但却通过在神经激素和其他不利因素显著增加其心血管方面的不良影响[14]。

2 高钠饮食及低钠饮食对机体产生的不良影响

2.1 高钠饮食产生的不良影响

对于高钠盐(≥6 g/d)摄入的研究，多数报道高钠盐饮食将增加心血管事件发生率，meta分析同样报道高钠盐摄入增加了卒中、冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的患病风险。且针对上述高钠盐饮食对机体不良影响研究以及全国约80%的家庭盐、糖类等摄入超标的现状，中国于2007年提出“三减三健”全民健康生活方式行动，通过“减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼”提高心血管健康[15]。

2.2 低钠饮食产生的不良影响

随着研究的不断深入，越来越多的研究结果指出，单纯研究高钠盐摄入对血压的影响并不足以明确钠盐摄入量对血压的影响，而低钠盐(<3 g/d)摄入可激活肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统，并且对血脂有不利影响，故低钠饮食可直接对心血管系统产生不利影响，从而违背了通过减少钠摄入量降低血压来保护心血管系统的初衷[16]。

3 钠盐参与高血压形成的机制

(1)中枢机制：饮食钠离子含量过高，通过醛固酮-盐皮质激素受体-上皮钠通道和哇巴因-钠泵通路增加脑脊液钠离子浓度，进而作用于延髓头端腹外侧区和下丘脑室旁核，刺激交感神经兴奋和增加神经元放电频率，神经传出冲动增加，从而引起高血压[17]。(2)血管机制：血管平滑肌细胞外液中钠离子增多，过多钠水由胞外进入胞内，胞体发生肿胀。阻力血管的平滑肌细胞发生肿胀后，一方面管腔狭窄，外周阻力增加；另一方面对循环血液中缩血管的因子(如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素和内皮素)反应性增强，引起血管痉挛，全身细小动脉阻力增加，血压升高。另外，胞内钠离子浓度升高抑制钠-钾-ATP 酶的活性，钠钙交换增加，胞外钙流入胞内而排出减少，胞内钙离子浓度升高，血管平滑肌收缩，外周血管阻力增加，血压升高。(3)肾脏排钠障碍：约95%的钠离子通过肾脏排泄，当高盐饮食时，肾脏对钠盐的处理能力失调，造成钠水潴留，形成高血压。(4)内分泌影响机制：临床研究发现绝经后女性雌激素缺乏，而盐敏感性增加，故而遗传学上盐敏感表型的绝经后女性更易罹患高血压等心血管疾病[18]，其机制可能与高钠盐饮食刺激肾脏及血管壁的氧化应激，激活大量的活性氧成分，活化盐皮质激素。另外，高钠盐饮食通过改变胰岛素代谢途径中必需酶的活性进而诱发胰岛素抵抗，增加了肥胖合并代谢综合征患者的盐敏感性[19]。(5)其他：高钠盐摄入量下，内源性哇巴因水平升高，抑制钠泵活性，激活钠钙交换器的反向转运，胞内钙离子浓度升高，血管收缩增强。高钠盐摄入同时会触发酪氨酸激酶的活化，增加了肾小管钠重吸收，并且还促进多种增殖相关基因的转录，导致高血压和心血管病理性重构[20-21]。此外，人体中还存在一种结合状态的钠盐(组织非渗透性钠)，存在于皮肤组织间隙中，研究表明非渗透性钠的储存能力降低可能参与高血压的发生[22]。

4 合理的钠盐摄入量

2014年Saulnier等[23]进行的一项前瞻性队列研究(n=1 439，法国)证实2型糖尿病患者的钠排泄和心血管死亡率之间呈非线性关系，钠摄入量的最低风险5～6 g/d。 2014年O’Donnell等[24]进行一项来自17个国家101 945例高血压患者的前瞻性队列研究，该研究收集清晨空腹尿标本，并以此估计 24 h尿钠排泄，研究发现与估计每日尿钠排泄中钠组(4.00～5.99 g)相比，高钠组(≥6.00 g/d)出现不良事件风险更高(OR=1.15，95%CI1.02～1.3)，同时主要心血管事件和死亡的风险均出现升高。低钠组(<3 g/d)同样可增加不良事件的风险(OR=1.27，95%CI1.12～1.44)。O’Donnell等[25]进行的前瞻性队列研究(ONTARGET和TRANSCEND，n=28 880)也表明钠摄入与心血管事件之间的非线性关系，4～5.99 g/d的摄入量最低风险。2015年，Kalogeropoulos等[26]前瞻性队列研究(n=2 642，美国)的成年人年龄在71～80岁，研究表明钠的摄入量与死亡率、心血管疾病或心脏衰竭和癌症呈“J”型曲线。2014年Pfister等[27]的一项前瞻性队列研究(n=19 857，英国)年龄在40～79岁，研究表明24 h尿钠排泄和心力衰竭之间的“U”型关系，与3.5 g/d的摄入量观察风险最低。尽管不同研究对象、不同研究方法、不同地域的研究结果存在差异性；但是总体来讲，钠盐摄入量≥6.00 g/d即可视为高钠盐摄入；钠盐摄入量<3 g/d即可视为低钠盐摄入，最佳的钠盐摄取量为3～6 g/d[14]。

5 钠盐摄入在高血压研究中存在的问题

5.1 盐敏感的异质性

调查发现，不同国家、不同种族人群内个体间不同的盐摄入量呈现出不同的血压反应，一般认为盐负荷后血压明显升高者为盐敏感者，血压升高不明显或下降称为盐不敏感者或盐抵抗者。中国在血压正常人群中盐敏感者检出率15%～42%，高血压人群为28%～74%[28]，高血压家族史阳性的青少年占42%。目前对于盐敏感性高血压确定方法还没有统一规范的测量方法和诊断标准，应用最多的是急性盐负荷试验(Weinberger法)和慢性盐负荷试验(Weir法)。但盐负荷干预时间较长，受试者依从性较差，且需停用降压药物，目前临床中难以实施[29]。鉴定盐敏感性具有重要临床意义，不仅是心血管病的一项独立危险因素并且可以通过不同盐敏感性给予个体化治疗。

5.2 测量缺乏规范的方法和统一的标准

目前常用钠盐摄入量的测量方法：(1)膳食管理类(固定膳食、严格膳食记录、24 h膳食回忆、关键食物调查、盐阈法)：钠盐的摄入主要来源于食物，而食物种类繁多，不同地区、不同的饮食结构搭配多种多样，导致饮食中钠盐含量难以进行精确地计算，给饮食调查问卷结果带来影响[30-31]。除此之外，虽然膳食中钠量较高；但是其中心血管保护因子含量也高(如钾、不饱和脂肪酸等)[32]，这些物质应用很难进行量化处理，均会对心血管疾病与钠盐摄入相关性研究造成干扰。因此，膳食管理测量钠摄入量的缺点是主观性强，低估全部摄入盐量30%～50%，耗时长，患者不易接受。(2)测量尿钠排泄量(24 h尿钠法、夜尿钠法、点尿钠法)。由于95%钠摄入被认为是随尿液排出体外，因此通过检测尿钠量，来反映钠摄入量。点尿钠法通过留取单次尿液通过公式估算24 h尿钠，包括川崎公式[33]、Tanaka公式[34-35]与ALT公式和米格公式等，但点尿液检测容易高估低钠摄入组的含钠量，也亦低估高钠摄入组的含钠量(上下可浮动3 000 mg)。故检测钠摄入量“金标准”是重复收集24 h尿钠，但留尿过程烦琐，患者依从性差，常不能坚持完成。同时，钠离子的摄入与通过尿液排出并非线性相关，因为钠离子的排出受体内神经调节及体液调节的影响，如：肾素、醛固酮、交感神经系统以及心房肽等。另外，非肾源性的钠每周和每月的超日节律，都独立于每日钠摄入量[36-37]。因此，对于应用不同钠摄入量测量法的多个研究进行比较，目前无法将数据进行标准化。在相关研究中，个人水平精度问题，大量的参与者没有重视偏倚和错误的关系。

6 展望

高钠盐摄入易引发高血压，增加心血管风险，而适当限盐将有利于降低及缓解高血压等心血管疾病的发生发展，但对于心血管系统，钠盐摄入量与心血管健康并不是简单的线性关系，二者的关系还需进行更加深入的研究。目前用于规范钠盐摄入量的指导方针只基于钠摄入与血压的关系，而未将低钠饮食对生理的其他作用考虑进去[38]。且指导方针假设降低血压将会减少心血管事件及死亡率，然而低钠饮食由于影响血脂代谢并不利于心血管事件的改善，且至今缺乏大量的、长期的临床试验来证明钠盐摄入量与心血管事件的关系。故目前的钠盐饮食指导方针并不能准确指导正确钠盐摄入，更加精确的指导方针还需进一步完善。而且，高盐饮食引发高血压、危害心脑血管健康的认知已深入人心，而低盐饮食(钠摄入量<3 g/d)对心脑血管的危害仍缺乏可靠的、大数据调查。需针对低盐饮食对血压及心血管的影响进行更加可靠的调查方法，以更加精确测量盐摄入量对血压及心血管风险的影响，从而制定更加利于人们身体健康的盐摄入量指导标准。

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