脑脊液外引流术围手术期的护理进展

张 馨, 胡小懿, 龚磊磊

(同济大学附属同济医院 上海市同济医院 胸心神经外科, 上海, 200065)

脑脊液外引流术是神经外科最常用手术之一，包括脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)，主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用于监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。脑脊液外引流也用于腰椎手术及胸腹主动脉疾病手术中，以保护脊髓神经[1-4]。但其在发挥救治的同时，也存在一定风险，尤以脑膜炎、脑室炎等EVD相关感染最为严重。国内外研究[5-9]表明，EVD相关感染发生率为0%～45%，但更倾向于9%～10%，病死率可达58%。朱春霞等[10]指出，做好引流术前准备，加强引流管的护理操作，有助于减少脑室外引流易出现的并发症，提高临床治疗效果。周萍等[11]认为，做好相关护理工作能有效减少脊柱手术后发生脑脊液漏患者出血、感染、脱管、堵管、过度引流、低颅压、头痛等并发症。可见，对脑脊液外引流术患者实施相关护理很有必要。为进一步提高护理质量，促进患者康复，本文就近年来脑脊液外引流术围手术期的护理情况进行综述。

1 术前护理

1.1 健康教育

对患者及家属进行健康宣教，告知此次行脑脊液外引流术的目的、原理及具体的手术方法等，以取得他们的理解和支持。同时，进行必要的心理疏导，以使患者保持稳定的情绪。

1.2 病情评估

除常规术前准备外，适时应用甘露醇脱水降压[12]；严密观察患者病情的变化，以及神志、瞳孔、生命体征的变化。李乐园等[13]研究指出，遵医嘱对合并糖尿病或高血压的患者进行降血糖或降血压治疗，待血糖和血压水平恢复正常后，方可进行手术。若患者存在胃胀情况，应遵医嘱对其进行胃肠减压处理。

2 术中护理

严密观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化。若患者出现烦躁不安的情况，遵医嘱给予镇静剂，同时预防术中脑血管痉挛和颅压增高；密切配合医生，保证手术顺利完成。

3 术后护理

3.1 基础护理

严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，有无头痛等主诉以及有无相关颅神经功能障碍。执行各项护理操作时，确保动作轻柔，以避免震动头部。术后2～3 d，嘱患者取平卧或侧卧位[14]。为患者提供温馨、舒适、优美的就医环境，保持空气新鲜，温度适宜，床单清洁。加强对患者的基础护理，做好皮肤、口腔、导尿管等护理工作，预防压疮、导尿管相关感染、肺部感染等并发症的发生[15]。

3.2 引流管的护理

3.2.1 标识醒目： 病区护士均应熟练掌握脑脊液引流管的标识，使用规范、统一的红色不干胶标识粘贴于引流管上，标识上记录导管名称、长度、置管时间和护士签名，使护士能快速识别置有脑脊液引流管的患者。同时，应增强护理人员的风险意识，确保导管护理的安全[16]。

3.2.2 引流量的管理： 研究[17]发现，脑室引流瓶应悬挂于床头，引流管最高点应高于侧脑室平面10～15 cm(平卧：外眦与外耳道连线中点的水平面；侧卧：正中矢状面)。每天脑脊液引流一般不超过500 mL(正常人分泌400～500 mL/d)，平均引流速度<15～20 mL/h。当引流速度超过此值时，可能导致颅内出血甚至脑疝。

密切观察脑脊液引流的颜色、量、性质，术后脑脊液略带血性，而后逐渐转为橙黄色；颅内感染患者的脑脊液大部分混浊，微黄。若引流管引流出血性脑脊液，可能为颅内出血，应立即通知医生，予以处理。

3.2.3 保证管道固定的有效性： 根据穿刺点外引流管的长度，顺引流方向使用黏性牢、通气性好的医用敷贴，将引流管牢固粘贴。及时更换被汗水浸湿失去黏性的敷贴，发现卷边或伤口渗液，及时更换，保持导管有效固定。对于清醒患者，要讲清引流的目的和注意事项，使患者积极配合；对于烦躁不安的患者，可遵医嘱使用镇静剂和适当约束，防止拔管。

外出检查或移动患者、变动体位时，责任护士应先评估管道情况，并对患者及陪护加强安全教育，先夹闭引流管，防止因体位变动而致引流量的异常变动、脑脊液及空气的倒流及脱出[17]。回到病房时，应及时开放引流管，观察患者引流管是否脱出，引流管最高点、引流量及引流速度有无改变，患者意识水平、瞳孔及生命体征有无异常等，病情较重者由医护人员陪同检查。转运途中应备齐生命支持仪器及必要的抢救设备，持续进行生命体征监测。

3.2.4 引流管的维护： 相关研究[18-19]表明，术后伤口换药，若引流管处消毒不彻底，细菌有可能通过引流管逆行侵入，造成逆行性感染；护士在更换引流袋或拔除引流管时，操作不当同样会逆流，增加逆行性感染的机会。2011 年，美国神经科学护士协会(AANN)推荐的《患者接受颅内压监护/脑室外引流或腰大池引流的护理指南》中针对导管维护操作，给出了推荐证据，包括伤口每48 h需更换无菌纱布，操作过程着重强调手卫生、无菌手套及口罩的使用；EVD引流装置三通阀使用碘伏消毒，持续3 min；引流袋液体超过3/4时，应及时更换等[20]。

3.2.5 堵管的护理： 严密观察引流管是否通畅。引流管通畅时，引流管内的脑脊液平面随脑搏动而上下波动，如不通畅，液面即静止不动，应立即通知医生，若因颅内压低引起，则应放低引流管[21]。

3.2.6 引流管拔除的护理： 计划拔管前24 h应常规实施夹管实验，密切观察患者意识、瞳孔、呼吸节律等变化，同时复查头颅计算机断层扫描(CT)，以确保拔管成功。若患者出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即告知医生，并遵医嘱开放引流管。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后患者应先抬高床头，逐渐适应后再起床，以免造成头晕不适，跌倒等情况。

3.3 加强巡视、做好床边交班

接班护士每次接班后，应认真检查导管标识的完整性、固定程度、高度的准确性、引流通畅等情况。交班前再次确认引流管护理措施的落实情况，以及引流管护理记录书写的准确性，尤其在中夜班时段加强夜间巡视，同时反复对患者和家属进行宣教。

4 小结

脑脊液外引流术是神经外科常见术式之一，且已逐渐扩展到其他相关科室。该手术适应症广泛，手术操作易于推广，但患者多为重症、急症，且多为高龄合并多种慢性疾病，一定程度上增加了手术难度[22]。而脑脊液外引流术围手术期的护理直接关系到手术成败，其不仅有利于减少相关并发症的发生，还利于提高治疗效果和患者的生活质量。这就对护理工作人员提出了更高要求，即护理人员必须具备扎实的理论基础、娴熟的操作技能、敏锐的洞察力和优秀的职业素养，以提高脑脊液外引流术的护理质量，加速患者康复。