重度卵巢过度刺激综合征并发下肢深静脉血栓1例的护理体会

孟艳蕾, 周飞京

(郑州大学第一附属医院 生殖医学中心, 河南 郑州, 450052)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是辅助生殖技术中应用外源性促性腺激素诱导排卵或超排卵药物后孕早期所引起的一种严重并发症，临床表现为恶心、呕吐、腹部不适、胸腹水、体质量增加、卵巢增大等症状，严重时会发生肾衰、血栓形成，危及患者生命[1-2]。下肢深静脉血栓(DVT)是指血液在下肢深静脉内不正常地凝结，是外科手术常见早期并发症之一[3]。然而，随着人工辅助生殖技术的发展，体外受精胚胎移植助孕患者发生DVT的风险明显增加，考虑与患者在治疗过程中服用大量激素药物有关[4]。下肢DVT轻者可以致残，丧失劳动力；重者可以并发肺栓塞(PTE)而致死[5]。因此，做好DVT预防及护理有着极其重要的意义。科室于2017年12月收治1例试管内受精患者，在治疗过程中发生重度OHSS合并DVT，针对临床症状，制定相应治疗及护理措施，经过积极治疗康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，27岁，以“结婚3年，未避孕未孕3年”为主诉。既往身体健康，无高血压、糖尿病、肝炎、结核、心脏病、脑血管病、疟疾等病史，无外伤、输血史，以及无食物、药物过敏史。患者3年前结婚，婚后月经规律，5～6/30～40 d，经量中等，无痛经。婚后夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕。2年前于本中心行宫腔镜检查示：子宫内膜多发息肉，双侧输卵管通畅。2年内于本院行3个周期夫精人工授精助孕，均未孕。于是来本院行常规体外受精胚胎移植助孕治疗，初诊：①试管内受精；②原发不孕。于2017年12月收入本科。入院后，积极完善相关检查，查体：发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，体位自主，皮肤颜色正常，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，腹平坦，无压痛，反跳痛，腹软，腹部无包块。脊柱活动度可，四肢活动正常，双下肢无水肿。妇科检查：外阴正常，阴道正常，宫颈光滑，子宫及双附件区未查。

患者于本院行阴道超声引导下卵巢穿刺取卵术，术后进食出现上腹部胀满感，考虑卵巢过度刺激风险，建议全胚冷冻或部分行囊胚培养，经充分知情告知，患者及家属要求移植。移植术后第8天，患者再次出现恶心、食欲下降、上腹部胀满感，并出现低血容量休克，予纠正休克，扩容，拜阿司匹林、强的松改善血管通透性等治疗后症状好转。期间多次复查肝肾功能提示：白蛋白较前逐渐升高至正常；复查凝血功能提示：D-二聚体升高。移植术后第33天，患者出现左下肢酸胀、无力，急查凝血功能示：凝血酶原时间<8 s；国际标准化比值(INR)<0.76；凝血酶原时间活动度>200%；D-二聚体2.462 mg/L；纤维蛋白原降解产物21.8 mg/L，急诊行床旁彩超示：左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成。移植术后第34天，因患者诊断为OHSS，早孕(双胎妊娠)，左侧股总静脉及股浅静脉血栓形成，一旦血栓脱落，有可能造成心、脑、肺等重要脏器栓塞，严重时危及患者生命。结合其病情，目前为血栓形成急性期，转至血管外科进一步行专科治疗，1个月后好转出院。后期随访，发现患者生育健康男婴2例。

2 护理

2.1 病情观察

每日定时巡视患者，严密观察精神状态、生命体征的变化，准确记录24 h出入水量，并用固定量杯测量饮食、入水量及尿量。每日晨起，定时用软尺测量空腹腹围、双下肢髌骨上15 cm及髌骨下15 cm处周径；定时、定体重秤空腹测体质量，重视患者主诉，每日评估患者外阴有无水肿发生。若出现异常，及时报告医生。

2.2 症状护理

2.2.1 低血容量休克的护理

移植术后第8天，患者出现低血容量休克，积极纠正休克，并给予羟乙基淀粉酶(羟乙基淀粉酶注射液500 mL，1次/d，静脉注射)、生理氯化钠等静脉补液扩容，每日1次拜阿司匹林100 mg、强的松口服5 mg口服改善血管通透性等治疗。期间多次复查肝肾功能，提示白蛋白较前逐渐升高至正常；复查凝血功能，提示D-二聚体升高，给予患者心电监护、吸氧，提升护理质量，密切观察患者生命体征的变化。

2.2.2 胸腹水的护理

治疗期间，胸水、腹水大量堆积，患者易出现腹胀、恶心、胸闷、呼吸困难等症状，在B超引导下行腹腔或胸腔穿刺放腹水、胸水术，可有效改善患者症状[6]。在穿刺前，应评估患者病情，可根据胸腹部B超确定患者积液量及位置，穿刺时严密监测患者生命体征的变化，重视患者主诉，严格执行无菌操作。胸腔积液引流时，每次≤1 000 mL；腹水引流时，每次≤3 000 mL，速度需缓慢，同时观察引流液的颜色及性状。穿刺后，严密监测患者生命体征的变化，穿刺处用无菌纱布覆盖，保持敷料清洁、干燥，遵医嘱及时补充羟乙基淀粉酶注射液及人血白蛋白注射液等液体。补液时需注意，先胶体后晶体，输注白蛋白时需控制速度，约15滴/min。定时巡视患者，预防液体外渗及药物不良反应。

2.2.3 DVT的护理

2.2.3.1 预防为主： 加强高危人群疾病观察。及时评估，做好高危人群的健康宣教；积极物理预防，如间隙性下肢气囊压迫，采用分级弹力袜等；保持环境安静、舒适、整洁，温度、湿度适宜。

2.2.3.2 体位护理： 鼓励患者胚胎移植术后自主体位，正常活动，但不可剧烈活动，忌一直躺在床上，鼓励多下床散步，以免血栓形成。DVT成后，嘱患者卧床休息1～2 周，减少走动，切忌用手按摩和摩擦患肢，以免血栓脱落造成肺动脉栓塞。此外，患者患肢严格制动，抬高患肢 20°～30°，但不要过度伸展下肢，或在膝下垫枕或其他物体致膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流[7]。

2.2.3.3 肢体观察： 血栓形成后，最常见的症状是患肢胀痛，皮肤张力高，呈非凹陷性水肿，颜色泛红，皮温较健侧高，故应密切观察患肢皮温、颜色、水肿程度及足背静脉波动情况，每天测量并记录双下肢膝上15 cm及膝下15 cm固定平面的周径，并与既往记录相比较，评估患者病情进展情况。

2.2.3.4 注意血管保护及出血倾向： 静脉输液时，应避免下肢静脉穿刺或置管，严格执行无菌操作。护理人员应提高穿刺成功率，避免反复穿刺。按医嘱使用抗凝药，抗凝药物的给药时间和剂量应严格准确。用药期间，应配合医生定期对患者做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等化验室检查，注意观察患者有无出血倾向。重视患者主诉，及时对患者进行双下肢血管彩超检查，必要时行床旁彩超。

2.3 饮食护理

患者因出现腹胀、恶心、呕吐、进食少等症状，故应指导患者少量多餐，即在正常饮食的基础上给予优质高蛋白、高维生素饮食，注意营养均衡，如新鲜鱼、虾、牛肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶、火龙果、香蕉，多食芹菜、青菜等纤维含量较高的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，预防便秘，防止腹压增加，尽量降低卵巢扭转的风险。水肿者，限制钠盐摄入，少食海带、紫菜等，可多食冬瓜利尿。

2.4 皮肤护理

患者长期腹水，体内大量蛋白丢失，易引起水肿，应定期对患者更换床单、被罩，指导患者穿棉质、宽松衣物，保持衣物清洁、干燥，勤换内裤。护士静脉穿刺输液时，避免反复穿刺，加强巡视，防止液体外渗。针对外阴水肿，指导患者每日用50%硫酸镁湿热敷，2次/d，保持外阴清洁干燥。OHSS合并早孕患者，保胎治疗时，肌注黄体酮注射液60 mg，1次/d。因该药为油剂，不宜吸收，应深部肌肉注射，严格消毒，规范操作，注射部位若发生硬结、红肿、胀痛时，应给予毛巾或土豆片热敷，2次/d，20～30 min/次。

2.5 心理护理

试管助孕患者多为常年不孕患者，不仅需要面临来自社会及家庭的双重压力，还需不断请假，定期来医院监测治疗，面临巨大的经济压力。此外，因为常年不孕，夫妻双方有问题的一方，还要面临感情破裂的风险，因此，绝大多数试管助孕患者会出现敏感、焦虑、紧张等情绪。医务人员应在与患者接触的过程中，态度和蔼，语言温和，感情真诚，注意一言一行，建立良好的护患、医患关系，增加彼此信任感，以帮助患者树立疾病康复的信心，使患者积极配合治疗。例如，向患者讲解疾病相关专业知识、疾病发展进程、成功案例等。

3 讨论

随着体外受精胚胎移植助孕技术的发展，体外受精胚胎移植助孕患者发生DVT的风险也在不断提高，故治疗过程中应警惕患者发生DVT的风险[8]。DVT发病机制[9-10]主要包括：①静脉血流速度滞缓。血液流速缓慢时，血小板会沉积附着在血管内膜壁上，当凝血酶和凝血因子在某一位置达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓形成。而导致血流速度缓慢的因素包括长期卧床、骨折、长时间仰卧、乘车时久坐不动等；②高凝状态。高凝的原因可能在于休克、脱水等使血液浓缩，手术或创伤等应激状态下释放足量凝血酶原，某些原因使血小板聚集功能增强，或者血中雌激素含量增加等一系列条件相互作用；③静脉壁损伤，常见于各种创伤性操作。

本研究中的患者在促排卵过程中，大量应用激素，卵泡多，血中雌激素含量增加，同时患者在取卵术后发生OHSS，进而产生休克、脱水等导致血液浓缩。患者在治疗期间大量输液，导致其长期卧床，下肢血液流速缓慢，血小板沉积附着在血管内膜壁上。当凝血酶和凝血因子在某一部位达到了凝血所需要的浓度时，血栓形成。

作为生殖中心的护士，必须掌握DVT的危险因素及预防性护理措施，密切观察病情变化，做到疾病早发现、早诊断和早治疗，以提高护理质量。OHSS患者入院后，护士应根据既有的临床资料，采用静脉血栓栓塞评分，详细了解患者是否存在发生DVT的高危因素。对高、中危患者，应开展DVT相关知识的健康教育，告知患者治疗期间主动活动，不能长期卧床，以最大程度减少并发症的发生。