胸降主动脉夹层合并冠心病联合介入治疗的临床观察

葛健君 宋庆青 叶 锋 金广群 李介秋

（1、福建省南平市第二医院，福建南平354200）

（2、中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院，湖南长沙410003）

前 言

近年来，由于受到人们饮食习惯变化、生活作息改变等因素的影响，心血管疾病发病率逐渐升高[1]。各类心血管疾病的发生不仅对患者的日常生活带来了一定的影响，不同疾病的合并也为患者的临床治疗带来了一定的困难。为了评估联合介入治疗的价值，本研究将33例胸降主动脉夹层合并冠心病患者作为研究对象，现分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取解放军九二一医院于2006年2月至2016年8月收治的33例胸降主动脉夹层合并冠心病患者为研究对象。

纳入标准：（1）符合胸降主动脉夹层、冠心病的诊断标准；（2）入组前2周未接受其他治疗；（3）对本研究知情同意。

排除标准：（1）排除近期出现活动性出血史或严重出血性疾病的患者；（2）排除伴有严重心、肾功能障碍的患者。

其中，男19例，女14例；年龄43-67岁，平均年龄（54.2±1.7）岁。

1.2 方法

胸降主动脉夹层合并冠心病患者入室后，行硬膜外麻醉。麻醉生效后，给予患者左桡动脉插管，行主动脉造影，仔细观察患者的夹层病变状况（病变所处位置、累及状况等），测量并记录原发性破口距左锁骨下动脉开口距离、左侧锁骨下动脉发出后主动脉直径参数，结合测量结果选择支架规格与数量。给予患者冠状动脉造影检查，经影像学检查确定患者的冠状动脉病变状况，并制定介入治疗方案。

术前检查结束后，给予患者联合介入治疗：（1）主动脉腔内隔绝术。常规使用镇痛药物、镇静药物，维持胸降主动脉夹层合并冠心病患者各项生命体征的稳定。经患者股动脉前壁入路实施手术，沿超硬导丝经腹将覆膜支架置入降主动脉夹层原发破口位置。根据患者破口与左锁骨下动脉开口距离的差异，选择不同开口处理方法。如间距参数不足15mm，直接以覆膜支架完全封堵开口或将开口部分封堵；如间距参数超出15mm（含15mm），置入患者左锁骨下动脉开口以远。术中控制胸降主动脉夹层患者收缩压处于80-100mmHg水平，常规释放覆膜支架。后移外导鞘，便于覆膜支架释放、封闭局部破口。确认覆膜支架完全释放后，再次行主动脉造影检查，以评估患者的夹层封闭效果。如经主动脉造影检查证实封闭良好，等待后续治疗。（2）冠状动脉介入治疗。患者行主动脉腔内隔绝术治疗后，术后2-7天，根据恢复状况适时给予患者冠状动脉介入治疗。行局部麻醉，麻醉生效后，穿刺患者右桡动脉，以标准法行冠状动脉支架置入术治疗：取6F桡动脉鞘行PCI手术，将指引导管置入患者待扩张冠状动脉口，并将事先选好的球囊沿导引钢丝将其置入狭窄冠状动脉节段，进而解除局部动脉管腔狭窄状态。术中以70%直径狭窄冠状动脉血管为靶血管，术毕以桡动脉压迫器给予患者压迫止血。（3）术后处理。本组33例胸降主动脉夹层合并冠心病患者，均于主动脉腔内隔绝术后24小时，按照每日1次，每次100mg的剂量，给予患者阿司匹林片（江西制药有限责任公司；国药准字H36020722）口服治疗。自冠状动脉支架置入术前1天开始，将阿司匹林剂量改为每日300mg。冠状动脉介入治疗后1个月，恢复每日100mg标准。联合介入术后使用抗生素的标准：术后出现血象高、发热等表现。

1.3 观察指标

观察患者的近期疗效及远期疗效。

2 结 果

2.1 患者的近期疗效

（1）主动脉腔内隔绝术近期疗效。本组33例患者行主动脉造影检查证实：26例患者为单破口，其余7例患者为2个及2个以上破口。行主动脉腔内隔绝术治疗后，所有患者均手术成功。术后即刻行主动脉造影检查，结果显示：本组24例患者破口处于完全封堵状态，另外9例患者伴少量残余内漏。（2）冠状动脉介入治疗近期疗效。局麻下冠状动脉检查结果显示：本组33例胸降主动脉夹层合并冠心病患者中，27例患者为单支冠状动脉病变，5例患者为双支病变，1例三支病变。33例胸降主动脉夹层合并冠心病患者共确认42支靶血管（70%直径狭窄），冠状动脉介入治疗置入45枚支架。介入治疗结果显示：33例患者均手术成功，即刻介入治疗成功率100.00%。33例患者围手术期期间，未见明显并发症及不良心血管事件发生。

2.2 患者的远期疗效

33例胸降主动脉夹层合并冠心病患者术后随访10-18个月，评估患者的远期疗效。结果显示：33例患者中，2例随访期间死亡（死亡率6.06%）。并发症发生状况：1例出现无明显诱因胸部疼痛，入院复查未见异常，常规给予患者非甾体药物治疗后恢复正常；1例因出院后血压控制不佳诱发脑出血。并发症发生率 6.06%（2/33）。

3 讨 论

作为一种临床常见的心血管疾病，胸降主动脉夹层的发生主要与高血脂、高血压等危险因素有关[2]。事实上，患者出现胸降主动脉夹层的病理生理机制为：因年龄、高血压等因素影响，导致主动脉中层产生退行性病变，病变的形成诱发内膜撕裂，大量血液经局部内膜撕裂口进入主动脉中膜内部，产生假腔，最终诱发主动脉夹层[3]。近年来，随着临床研究的不断深入，主动脉夹层的危害逐渐引起了人们的重视。主动脉夹层发生后，若未及时治疗，患者面临着较高的主动脉分支开口堵塞、夹层破裂等风险，严重者甚至面临死亡的威胁[4]。由于胸降主动脉夹层患者以中老年人为高发群体，且患者多伴有糖尿病、高血脂及高血压等危险因素，因此，胸降主动脉夹层患者有一定的几率合并冠心病。二者合并后，患者的临床治疗难度将发生显著提高。

近年来，随着医疗技术的不断发展，主动脉腔内隔绝术逐渐成为主动脉夹层治疗的首选方法之一。这种治疗手段的优势在于：术中于麻醉状态下置入覆膜支架，可有效封堵患者的原发性破口，降低患者的夹层（假腔）破裂风险，同时，这种治疗方法还有助于患者主动脉内膜片的扩张，扩大真腔范围，充分保障患者各分支动脉血管的血液循环[5]。而对于合并冠心病的胸降主动脉夹层患者而言，可采用联合介入治疗技术，即在主动脉腔内隔绝术的基础上，适时给予患者冠状动脉介入治疗。与传统同时治疗模式相比，这种手术方法的优势在于：这种方法可有效避免单次手术时间过长、手术操作难度大、手术应激作用较强等带来的风险问题。因此，于行主动脉腔内隔绝术后一段时间，间隔给予患者冠状动脉介入治疗，可充分保障主动脉夹层合并冠心病患者的治疗安全，间接改善其预后。

本研究为评估联合介入治疗的价值，给予33例胸降主动脉夹层合并冠心病患者联合介入治疗，结果显示：所有患者均手术成功，术后随访患者死亡率、并发症发生率均为6.06%。上述结果充分验证了联合介入治疗在胸降主动脉夹层合并冠心病治疗中的应用价值。

综上所述，可于胸降主动脉夹层合并冠心病患者的临床治疗中，推行联合介入治疗。