血液透析患者跌倒风险评估及护理干预研究进展

张鸿婵，孔凌，吕桂兰

(1．南京大学 医学院，江苏 南京 210093；2.南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心，江苏 南京210002)

跌倒预防是护理安全管理的重要组成部分。美国机构安全联合委员会明确指出，跌倒是护理质量的核心指标，也是一项敏感指标[1]。血液透析(hemodialysis, HD)患者存在疾病及透析相关独特因素，已成为跌倒的高发人群。Cook等研究[2]表明，加拿大的社区老年HD患者一年内跌倒发生率高达27%。我国每年有20%的住院老年患者发生跌倒[3]。跌倒所致肢体残疾和心理疾患严重影响HD患者生活质量，给社会和家庭带来沉重的经济负担[4]。老年HD患者跌倒后一年死亡风险较无跌倒者增加60%[5]。然而目前国内对于跌倒的研究集中在住院患者和社区，缺乏针对HD患者这一特殊群体的跌倒研究。本文总结归纳了国内外HD患者跌倒风险评估及护理干预方法，为HD患者跌倒风险管控提供参考。

1 评估HD患者跌倒的危险因素

1.1 年龄相关因素 Cook等[6]对162名65岁以上的HD患者进行了平均468天的跟踪调查，其中47%发生了跌倒，平均1.6次/人/年，远高于非老年患者。老年患者多存在步态不稳的特点，身体移动能力、姿势协调能力、肌力和平衡能力均存在下降趋势；同时，听觉、视觉损伤也会导致患者对外周环境中跌倒风险认知的减弱[7]。

1.2 透析相关因素 透析相关性低血压是透析过程中的常见并发症，与体外循环、超滤过多等有关，患者可发生头晕、四肢无力等症状从而引起跌倒。透析过程中容易引发跌倒的其他因素还有肌肉痉挛、失衡综合症、透析性脑病、透析相关性心律失常、透析后疲劳等。常年透析患者容易造成慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱(chronic kidney disease-mineral bone disorder, CKD-MBD)、贫血等并发症，也是跌倒的高危风险因素[8-10]。

1.3 环境因素 HD患者跌倒场所可分为医院、家中和户外。目前相关环境研究主要集中于透析中心，包括血透室布局不合理；病室、浴室、卫生间缺少辅助设施；未及时使用防跌倒标志；床上或床边缺少辅助设施；病室拖鞋不够防滑；体重秤高于地面等[11-13]。多个研究[14-15]表明，引起HD患者跌倒的主要环境因素为昏暗的灯光和湿滑的地板。此外，患者的居家环境、医院与家庭往返途中的天气、交通、公共设施等因素也对跌倒产生影响。

1.4 其他 慢性肾脏病常合并多种病症。如糖尿病并发心血管病变会造成心肌缺血容易引发头晕跌倒，此外微血管病变如视网膜病变也会引起视力损伤导致跌倒，周围血管疾病容易造成运动障碍，高血压则可能由于脑血管意外引发跌倒[16]。药物因素与跌倒也存在相关性。Kutner[17]等研究发现，服用安眠药易发生跌倒，与患者出现抑郁等心理问题引起失眠有关。同时，维生素D缺乏可影响患者下肢负重能力，进而影响平衡[18]。衰弱和缺乏锻炼对跌倒有间接影响。研究[17]表明，依据步行速度进行衰弱程度评估时，78%的HD患者可被划分为衰弱。而步行速度又与缺乏活动和锻炼有关[18]。其他因素还有跌倒史、缺乏相关知识宣教等。

2 HD患者跌倒风险评估工具

2.1 HD患者特异性评估工具

2.1.1 HD患者跌倒风险评估量表(dialysis fall risk index，DFRI)[18]DFRI量表是由日本国际医疗福祉大学、圣隶克里斯多佛看护大学、名古屋共立医院和地方血透中心团队于2016年共同研发的专门应用于评估HD患者跌倒风险的量表。该量表共包含7个项目，分别为年龄≥80岁(1.5分)；血清C反应蛋白>1.0 mg/ml(2.0分)；老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)<91.2(0.5分)；简易机体功能评估法(short physical performance battery, SPPB)测试(2.5分)；握力测试(1.5分)；透析中低血压(1.5分)；关于跌倒的4个问答(过去一年间是否发生跌倒、步速的下降、使用辅助器械、意识到自己背部弯曲)(2.5分)。共计12分，得分越高，跌倒风险越大。DFRI量表纳入了HD患者特异性指标如HD患者营养状况和炎症指标、透析中低血压等，使其更适宜应用于HD患者。经验证，该量表ROC曲线下面积为0.692，灵敏度0.67，显示出较高的预测效度和灵敏度，但该量表目前尚未经过大样本验证，信效度有待于进一步检验。

2.1.2 弗吉尼亚大学跌倒护理风险评估工具 该工具由Deaver等[19]弗吉尼亚大学护理专家团队于2013年研发，专门针对65岁以上透析患者。研究团队成员包括临床经验丰富的肾科护理专家(certified nephrology nurse，CNN)及透析护理专家(certified dialysis nurse，CDN)。该评估工具包括两部分，一是评估量表，包括药物评估、病史评估和身体功能评估(视力、听力、平衡力)。涵盖透析相关因素如透析相关低血压等。二是跌倒情况记录单，内容主要为最近有无发生跌倒、跌倒的时间、场所、原因、受伤情况、就医情况、是否独自一人等。研究者建议每年对HD患者进行一次评估。该工具使用便捷、简单，投入使用6个月后护士反馈效果良好，但是该工具尚无大规模推广使用，且缺乏信、效度的科学验证。

2.2 HD患者非特异性评估工具

2.2.1 Morse跌倒风险评估量表(the Morse fall scale, MFS) 该量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse教授于1989年研制[20]。2007年，周君桂[21]等进行汉化,汉化量表具有明确的可靠性和有效性，目前多用于评估住院患者跌倒风险。量表包括6个项目分别为：近3个月有无跌倒(25分)、 多于一个疾病诊断(15分)、步行需要帮助(15分)、接受药物治疗(20分)、步态/移动(20分)、精神状态(15分)。总得分在0～24分为零跌倒危险；25～45为低度跌倒危险；>45分为高度跌倒危险。肖雪春等[22]将其应用于HD患者中，能够筛查出跌倒风险的中、高危患者。该量表的特点是使用方便但不具备HD患者的特异性，因此不能完全代表HD患者。

2.2.2 改良平衡与步态量表(performance-oriented mobility assessment，POMA) POMA量表是由Tinetti在1986年首先报道[23]，包括平衡和步态两部分测试，共计28分。其中平衡部分包含10个项目，满分16分；步态测试包含8个项目，满分12分。得分越高，说明平衡功能越好。该量表通过平衡和步态来评估跌倒风险，以往多应用于老年非透析人群，具有操作方便、不需要辅助工具的特点。2005年，瑞士学者Rossier[24]对原POMA量表进行改良，删去原量表中“旋转360度后的行走稳定性”一项，原因是该项目评估过于主观，不同观察者间评估差异较大；改良POMA量表包括平衡测试(9个条目包括坐位平衡、站立平衡、尝试站立平衡等)和步态测试(7个条目包括起始步态、步长和步高、对称性等)，两部分共计26分。评估由透析中心护士在患者测试当日上机前进行，5分钟即可完成一次评估过程。大于21分提示患者能避免发生严重跌倒。Rossier等[24]首次将改良POMA量表应用于HD患者中，测试其能否预测HD患者跌倒发生。然而研究结果[24]表明，虽然HD患者跌倒比未跌倒者得分低，但POMA得分不能作为HD患者跌倒的独立预测工具，仅可起辅助评估作用。

2.2.3 基于可佩带电子设备 利用智能监测系统对HD患者跌倒进行评估和预防成为依托科技的一项新选择。Lockhart等[25]采用一种绑于踝部的便携式无侵入的步态测试工具TEMPO(technology-enabled medical precision observation)来评估HD患者的跌倒风险，效果显著。TEMPO是由弗吉尼亚大学的惯性实验室研发的一款无线身体传感器网络平台，能够在较长时间内任何场所连续、非侵入性地提供精确的人体运动数据。这些数据经分析计算能识别出跌倒高危风险者。此外，Erken等[26]还采用一种Tetrax姿势检测装置计算HD患者的跌倒指数。该装置能够精确监测患者体位和平衡情况，佩戴5 min即可测量并计算。跌倒风险可根据跌倒指数(0～100%)划分成不同层次，0～36%为低风险，37%～58%为中风险，58%～100%为高风险。利用电子设备进行跌倒风险评估的优势在于借助数字化评估使结论更加可靠。

2.2.4 其他 鉴于跌倒风险来自各个方面，各种评估方法的侧重也有所不同。国外常用肌肉功能评估来间接反映跌倒风险，如简易机体功能评估法(short physical performance battery，SPPB)、计时起走测试(timed up & go test，TUG)等[27-28]。此外，居家环境评估工具对预防HD患者跌倒也起着重要作用。

3 HD患者预防跌倒护理干预方法

3.1 重视并落实健康教育

3.1.1 建议患者坚持锻炼，必要时给予干预 研究[29]指出，适量锻炼能促进HD患者的健康水平，尤其可以改善患者的运动耐力、身体机能和生活质量，减少并发症，降低跌倒发生率。运动按时间段可分为透析期和透析间期。其中，透析期运动方式目前主要有脚踏车运动和瑜伽。透析过程中，护士要把握合适的运动时间，一般为开始透析的前2 h；限定恰当的运动量，根据患者心肺耐受情况和临床表现随时增减，同时做好运动监测[30-31]。透析间期运动旨在建立患者居家运动的规律性，以团队化方式为主[32-33]。如Capitanini等[31]构建了理想的团队化运动策略，团队成员包括血透护士、运动医学医生、肾脏病医生、运动生理学家、理疗师、营养师等，运动计划为每周2次，每次90分钟(热身和有氧运动)。整个策略中护士与患者接触最多，起到确保患者规律运动的关键作用。笔者建议，护士应鼓励患者日常规律运动，根据患者实际情况制定个性化运动处方，必要时借助计步器、运动日记等对患者进行监测和督促。

3.1.2 指导患者进行容量管理 HD患者的容量负荷增加与心血管并发症密切关联[34]，还会造成高血压、认知能力受损等危害[35],这些均为跌倒的高危风险因素。HD患者液体摄入依从性直接影响透析间期的体重增长，而体重增长过多会引起容量超负荷[36]。目前增强患者液体摄入依从性的主要方式有透析间期体质量增长(interdialysis weight gain，IDWG)曲线图、短信教育、电话随访、应用程序(application，App)等，其中App的使用随着信息技术的发展，其用途不断扩大[37]。笔者认为，基于移动医疗的健康教育模式的改革势在必行。

3.1.3 加强CKD-MBD的防治与管理 CKD-MBD是HD患者中常出现的并发症，它是一项广义的临床综合征，常伴有钙磷代谢、骨量、骨强度的异常以及心血管和其他软组织的钙化。研究[38]表明，CKD-MBD会增加HD患者跌倒风险和骨折发生机率，可能与磷酸盐超载、氧化应激增加、营养不良以及肌肉减少有关。现阶段我国CKD-MBD 的防治现状不容乐观，应当引起血液净化医护人员高度重视[39]。笔者认为，作为护士，最易行的防治办法即对钙磷代谢紊乱的患者进行合理饮食、科学服药的宣教，研究如何增强患者依从性。

3.1.4 其他 医护人员无法参与患者的居家照顾，提高患者自我照护能力，能够更有效的预防HD患者跌倒的发生。教育内容可包括告知跌倒的危险因素、提高识别居家环境风险的能力、掌握透析后的正确做法及生活中穿防滑鞋等防跌倒常识[38]。

3.2 重视HD患者药物管理 评估和调整用药对HD患者具有重要意义。护士需要及时了解患者血压、血糖情况并随时调整用药，防止患者出现低血压、低血糖等现象。使用精神类药物会大大增加患者跌倒风险，护士应当加强观察，判断患者是否需要调整服药时间、服药剂量以及是否需要停药[40]，并及时反馈给医生或向医生提出建议。

3.3 明确工作职责，构建跌倒风险管理方案 从细节入手，制定规范化的预防标准和流程对跌倒风险管理具有重要意义。朱思珠等[12]采用建立专科化预防小组、收集健康档案、实施专科化预防措施的方法，制定出一套预防流程，包括上机前、透析中、下机后、透析间期对不同关注重点的评估和针对性干预。Heung等[14]对美国密歇根大学健康系统辖属某社区血液透析中心患者进行研究，采用根因分析法找出预防跌倒的关键环节，进而制定干预计划(健康教育+环境整改)，经过21个月的追踪观察发现，干预后HD患者的跌倒事件显著下降。笔者认为，制定方案应具体、可操作，使护士首先清楚工作范围和要求，在此基础上再根据工作经验进行个性化调整。如血液透析结束后应根据病情让患者休息10～30 min，起床动作缓慢，卧-坐-站-行逐步进行体位改变，防止体位性低血压致头昏、跌倒[41]。

3.4 加强环境安全防范 确保病室环境安全，灯光充足，对于走廊潮湿地面需及时处理并放置防滑标志能够防止患者跌倒。Heung等[15]指出，使用与地面平齐的体重秤能避免患者在称体重时跌倒；卫生间和浴室是跌倒的好发场所，必要时应在地面铺防滑垫，虚弱患者需要有人搀扶洗浴或如厕。

4 小结

对HD患者跌倒风险的评估要从识别高危因素入手，目前我国尚没有本土化的HD患者跌倒风险评估工具，笔者建议应加快相关量表研发，或将国外已有量表进行汉化。对于HD患者跌倒的护理干预主要有健康教育、药物管理、制定方案、保证环境安全等方面，对此笔者建议干预时要注重多学科合作，健康教育可结合移动医疗平台，跌倒风险管理须形成一套可执行的标准化流程。

【关键词】 血液透析；跌倒； 评估 ；护理干预

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.16.011

【中图分类号】 R459.5 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)16-0054-05