伤口造口专科护士联合居家护理平台上门助诊护理模式的实践

童佳佳 , 葛云霞, 刘晓蓉

(南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 1. 神经外科; 2. 护理部, 江苏 南京, 210028)

中国目前已逐渐进入老龄化社会，预计到2050年，60岁以上的人口总数将突破4亿[1-2]。随着人口老龄化，各种慢性疾病的患病率、发病率快速上升，医疗机构护理远远不能满足老年慢性病患者的卫生需求[3]。国家提倡社区护理、上门助诊护理等不同服务模式，以满足居家护理需求[4]。微信平台是国内目前最热门的网络社交平台，具有操作简便、传播速度快、经济实惠等特点，目前已在许多领域得到应用[5-6]。居家护理平台就是一项应用国际造口师针对伤口造口患者推出的网络专科护理服务，通过图片、语音、文字、视频等功能为患者提供在线咨询、指导、预约门诊、上门助诊等服务[7]，这种移动护理模式的开展，为患者提供了便捷实惠的护理途径。医院使用的居家护理平台通过3年移动护理模式的运作和推广，技术日趋成熟，并于2016年9月正式推出伤口造口专科护士上门助诊护理服务，取满意的效果，现将此护理模式实践汇报如下。

1 临床资料

2016年9月—2017年6月通过平台预约上门助诊护理共150次，其中造口护理45次，伤口护理67次，失禁护理8次，淋巴水肿8次，其他护理15次。患者年龄60～100岁。上门助诊疗护理服务期间，无投诉和不良事件发生，微信平台推送及其他相关报道5篇，一定程度上提高了患者对居家护理平台上门助诊服务知晓率，增强了专科护士职业成就感。

2 上门助诊护理

2.1 上门助诊团队的建立

上门助诊团队人员由专科护士联合居家护理平台人员组成，平台内专科护士均为国际造口治疗师，中级以上职称，提供上门助诊护理操作的实施。居家护理微信平台由第三方合作单位工作人员运营和管理，负责平台信息的搜集、推送、在线预约、陪同上门、收费等工作。团队成员均具有良好的沟通协调能力，并熟练掌握微信的各项操作功能。

2.2 上门助诊流程

患者可以通过手机进行预约护理，由平台工作人员进行接洽沟通和协调专科护士，约定好时间安排上门助诊护理。预约途径有2种：一是手机拨号预约，要求患者端通过拨打平台预约电话号码，直接与居家护理平台客服进行预约，说明上门助诊护理类型、家庭地址、联系电话等；另一种方式是帮助患者及(或)家属用手机扫描二维码或通过搜索公众号来关注居家护理微信平台，进入平台系统，再通过注册登记进行网上预约登记，注明时间、上门助诊类型等。居家护理平台工作人员进行分类，联系专科护士进行初步确定，再与患者端进行沟通和交流。2种类型的预约均凭着自愿协商的原则进行，都需双方进行确认和注意事项的说明，双方达成协议后，约定时间由平台工作人员与专科护士携带所需护理用品进行上门助诊服务。专科护士进入家庭后充分评估患者情况，完成相应的记录，将护理中可能存在的风险告知患者/家属，知情同意签字，由专科护士根据申请项目进行护理服务。待所有护理操作结束，最后由平台人员进行相应的费用收取，交待注意事项后离开患者家庭，24～48 h内居家护理平台会再次与患者/或家属进行电话回访并记录，最终完成此次上门助诊。

3 讨论

3.1 上门助诊护理服务意义

伤口造口专科护士联合居家护理平台上门助诊护理服务是为居家伤口造口患者解决专科护理问题的有效手段和途径，对提高患者生活质量、促进疾病康复具有积极意义。通过上门助诊实践，发现患者对这种类型的居家护理模式认可度高。很多患者由于年龄大或其他原因，存在外出就医困难的问题，患者通常需要借助120救护车返回医院，花费大量时间和费用。同时由于患者及其家属缺乏造口护理相关的专业知识和技术[8-9]，在家实施伤口造口护理的难度大，也存在诸多隐患。医院通过提供上门助诊服务，能够有效解决患者到医院就诊困难的问题，尤其时当患者遇到疑难和严重并发症等问题时，可通过平台及时找到专科护士，预约和提供上门助诊(时间多为当天或隔天)，以最大限度地满足患者需求。专科护士上门助诊指导和教育家庭照顾人员如何护理及治疗相关疾病，能够起到很好的健康促进作用。参与上门助诊的专科护士均为专家型人才，以利于体现专科护理的真正内涵[10]。此项护理服务模式的实践，取得护患双方的双赢，具有较好的应用前景。

随着互联网的普及，微信成为人们获取信息的重要途径。上门助诊护理模式中采用网络即时通信技术，比电话预约更有优势，护患双方通过微信平台预约、联络、确定、发布，及时便捷的申请流程提高了模式的服务效率，节省人力、物力及运作成本[11]。平台通过编辑文字、图片、语音和视频等形式，把患者信息及时传给专科护士，使专科护士提前了解患者相关信息，保障后续上门助诊服务的有效实施。而且平台可以将专科护理信息及知识不定期通过平台推送给每一位平台内的患者，增加了他们对专科疾病的认知和护理技能[12-14]，如遇特殊情况或者有变动时，第一时间通知护患双方，进行适当调整，解决信息沟通不及时、不顺畅的弊端，提高服务效率。

3.2 上门助诊存在的风险和阻碍因素分析

国家政策支持上门医疗服务，多项医疗卫生体制改革中反复强调“坚持主动服务、上门服务，鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务”，可见国家从政策层面积极支持上门医疗服务[15]。可是上门医疗服务缺乏法律法规的整体设计，《护士执业注册管理办法》第二条规定，护士经执业注册后，要在执业地点从事护理工作，而上门助诊护理服务，是在患者的家中开展的诊疗行为，显然与《护士执业注册管理办法》存在一定的矛盾。目前上门医疗服务相关法规制度不健全，上门助诊护理环境相对简单，受到家庭环境以及患者本身健康状况等诸多因素影响，不具备抢救设施及特殊治疗措施，具有一定的医疗风险，如果在治疗护理过程中突发意外情况，医患双方的权益都难以保障，这些都制约了上门助诊护理的发展。

上门助诊产生的经济支出也一定程度上制约了上门助诊服务模式的发展。有调查[16]显示，老年慢性病患者居家护理需求率为92.3%。由此可见，居家护理得到较多老年慢性病患者的接受。但医疗保险和经济因素是影响老年慢性病患者接受居家护理的主要因素，分别占95.5%和84.8%。此类情况在上门助诊护理服务过程中同样得到验证，很多有上门助诊需求的患者，却因为没能力支付相应费用，从而放弃了上门助诊申请。目前，大多医保政策不支持上门助诊护理所涉及到的费用，患者需要通过自费方式来支付上门助诊费。有研究[17]发现，收入高于2 600元的老年慢性病患者对居家护理需求明显高于月收入低于2 600元的人群，说明居家护理需求受家庭经济收入状况的制约。在实践中也发现，150次上门助诊都是经济状况较好的家庭，普通收入家庭申请上门助诊时，最终因为费用问题不得不选择放弃。

居家护理微信平台为第三方机构负责管理，与医疗卫生系统联系还不紧密，又缺乏相应的宣传，患者在申请上门助诊护理服务时存在质疑和不信任，认为是普通的社会盈利机构，医护人员及平台工作人员需要通过详细的解释，才能解除其疑虑。微信平台申请和咨询需要依赖智能手机及网络环境，因此存在一定的局限性，年龄过大、教育程度太低或没有智能手机的患者难以通过微信平台进行申请。上门助诊团队成员中缺乏跨学科团队交叉合作，目前以护理人员为主，临床医师参与率低，制约了上门助诊业务的扩展；另外专科护士基本都是利用个人的休息时间来完成每一次上门助诊护理服务，需要有奉献精神，而且平台长期运作也需要经费支持，这些因素都将影响着专科护士上门助诊护理模式的持续发展。

3.3 展望和设想

伤口造口专科护士联合居家护理平台上门助诊护理模式的实践，充分证明了此项居家护理模式的开展能够及时为患者解决专科问题，满足患者对伤口造口等延续护理服务的需求，具有较大的社会效益和发展空间。但同时也存在制约因素和潜在风险，期待卫生行政部门尽快制定相应的上门服务的法规和行为规范，明确上门助诊护理服务内容、服务方式、服务收费标准、医患双方的权利和义务等，降低上门助诊护理的风险。同时也呼吁医保政策的支持，加大政府的基本投入，将上门助诊护理纳入医疗保险的范围，设置合理的自费承担比例。新闻媒体加大宣传，让更多有需求的患者知晓此类型的居家护理模式，扩宽上门助诊团队中人员构成，让医生和更多类型的专科护士共同参与，使上门助诊护理模式得以发展和延续。

[1] 王黎, 郭红艳, 谢红. 持续养老照料社区运营与管理现状及启示[J]. 中国老年学杂志, 2016, 36(12): 3081-3083.

[2] LENG S X, TIAN X P, DURSO S, et al. The aging population and development of geriatrics in China.[J]. J Am Geriatr Soc, 2008, 56(3): 571-573.

[3] 曹俊山, 李建梅, 葛昌瑞. 上海市老年护理服务现状及完善保障制度的建议[J]. 中华医院管理杂志, 2006, 22(6): 404-405.

[4] 张建阁, 张艳, 史岩,等. 人口老龄化背景下我国社区护理教育发展对策研究[J]. 护理研究, 2016, 30(14): 1676-1679.

[5] 唐喻莹, 孙鸿燕. 基于微信平台的延续护理研究进展[J]. 护理研究, 2017, 31(5): 518-521.

[6] 陈国英, 谢兴. 微信平台在护理工作中的应用进展[J]. 护士进修杂志, 2016, 31(10): 892-893.

[7] 吴玲, 羊丽芳, 李菊云,等. 永久性肠造口居家护理平台的设计及在江苏省的应用[J]. 中华护理杂志, 2017(10): 1192-1194.

[8] 廖君娟, 蒙有轩, 苏幸星,等. 健康信念模式在尿路造口患者健康教育中的应用[J]. 中国健康教育, 2016, 32(4): 364-366.

[9] 徐静, 奚莉, 胡海燕,等. 永久性肠造口患者照顾者真实体验的质性研究[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 49(2): 189-191.

[10] HSIU-HUNG WANG. Nurses’ experiences of using a smart mobile device application to assist home care for patients with chronic disease: a qualitative study[J]. J Clin Nurs, 2016, 25(13-14): 2008.

[11] RATLIFF C R, FORCH W. Telehealth for wound management in long-term care.[J]. Ostomy Wound Manage, 2005, 51(9): 40-45.

[12] 余晓远, 李淑玲. 微信平台在原发性高血压患者健康教育中的应用[J]. 中国老年保健医学, 2017, 15(4): 109-111.

[13] 吴玲, 羊丽芳, 李菊云,等. 永久性肠造口居家护理平台的设计及在江苏省的应用[J]. 中华护理杂志, 2017，52(10): 1192-1194.

[14] 孙颖, 孙春霞, 陶国全,等. 居家护理平台移动护理诊所在肠造口患者延续护理中的应用效果[J]. 中华现代护理杂志, 2016, 22(24): 3449-3452.

[15] 孙肖潇, 孙国新, 梁茵,等. 医护人员上门医疗服务开展现状及执业风险分析[J]. 上海预防医学, 2016, 28(4): 250-253.

[16] 刘立林, 翟晓晴, 王玮榛,等. 影响老年慢性病患者接受居家护理服务因素的调查分析[J]. 现代临床护理, 2013, 12(3): 6-8.

[17] 吴俊泓. 上海市豫园社区老年慢性病患者居家护理需求的调查研究[J]. 心理医生, 2015, 21(21): 18-19.