老年髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素现况

胡玲，胡三莲，钱会娟，岳慧玲

上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海市第六人民医院 护理部，上海200233；3.上海市第六人民医院 骨科)

谵妄是一种病因不明的器质性精神障碍症状群，以意识、注意力、感知觉、思维、记忆、精神运动及情绪等方面的功能障碍为特征[1]，其发病机制尚未完全阐明，可能与神经炎性反应、氧化应激、神经元退行性变、神经递质减少等有关[2]。谵妄在老年患者中发生率较高，而老年人由于骨质疏松、运动协调能力下降、髋部肌肉保护性差等原因，由跌倒导致的髋部骨折发生率也越来越高。有学者[3]预计到2020年中国老年骨质疏松性髋部骨折发病率将高达16%～20%。老年髋部骨折患者首选手术治疗，谵妄是其术后的主要并发症之一，发生率可高至65%[4]。发生术后谵妄(postoperative delirium,POD)的患者住院时间更长，病死率更高，会发生更多的并发症[5-6]。鉴于髋部骨折和谵妄在老年患者中的高发生率和不良预后，为了有效预防谵妄，不断有学者开展相关的危险因素研究。患者的人口学因素、基础疾病因素及手术治疗因素均可能与POD有关，且对于POD目前尚无安全有效的治疗措施，预防意义远大于治疗。人口学因素、基础疾病因素及手术治疗因素对POD具有预测意义，有利于发现高危患者，尽早实施预防策略。因此，本研究基于循证医学，对老年髋部骨折患者发生POD的人口学因素、基础疾病因素及手术治疗因素的研究进行了全面分析综合，旨在为高危患者识别、术后谵妄预测及预防措施的制定提供参考。

1 影响老年髋部骨折患者发生术后谵妄的人口学因素

1.1 高龄 高龄是POD的危险因素已达成共识。老年患者中枢神经系统功能退化，脑血流自动调节功能减退，易发生脑灌注不足，造成神经递质功能受损，并可能因此诱发谵妄。Wang等[7]对582例行髋膝手术的老年患者进行了回顾性研究，多因素回归分析显示，70～79岁组和>80岁组发生POD的风险分别是<70岁组为6.33倍和26.37倍。但这项研究是将年龄这一连续性变量根据主观判断转为分类变量，无法提供区分POD高、低危的年龄分界点。为此，李呈凯等[8]采用决策树模型(一种确定连续性变量分界点的高级统计方法)分析发现分界点为75岁。这一结论与直接根据主观经验将75岁作为临界点转为分类变量的研究相一致[9]。年龄越大谵妄发生风险越高，尤其是>75岁老年患者更应关注。

1.2 性别 以老年髋部骨折患者为研究对象，调整后的多因素回归分析[10-12]显示男性更易发生POD。男性与POD的相关性尚无法进行合理解释，可能是由于某些已知谵妄危险因素(如高龄、疾病严重程度情况等)在性别分布上的不均造成的。还有一种生理学解释认为可能部分源于免疫系统活性及对应激的免疫应答反应上的性别差异[13]，而免疫炎性反应是谵妄的可能病理学机制之一。

2 影响老年髋部骨折患者发生术后谵妄的基础疾病因素

2.1 认知功能障碍 认知功能障碍是除高龄之外的另一重要危险因素。痴呆是认知功能障碍的最严重表现形式。多因素回归分析显示，有痴呆病史的老年髋部骨折患者POD发生风险更大[5-6,10]。然而，临床上痴呆的确诊率并不高，但有很多量表可用于痴呆的筛查或认知功能的评估。如简易智力状态检查量表(minimum mental state examination，MMSE),简易认知量表和电话筛查认知功能 (telephone interview for cognitive status-modified,TICS等。实际上，达不到痴呆诊断标准的认知功能障碍也足以预测POD。TICS得分<30分被认为存在认知损害，在多因素回归模型中，TICS≤35分是POD的显著危险因素[9]。以MMSE≤24分定义为认知障碍，研究[11]发现术前存在认知障碍的老年髋部骨折患者发生POD的风险较无认知障碍患者高6.346倍(P<0.001)。因此，术前询问有无痴呆病史，或采用认知功能评估量表评估认知储备情况，有助于早期识别高危患者。

2.2 合并症 Newman等[14]使用美国住院患者样本，采用倾向性评分，按年龄、性别、种族等对有帕金森病史的全髋置换术后患者与无帕金森病史的全髋置换术后患者进行1∶3配对研究，回归分析发现，帕金森患者易发生POD的风险是无帕金森患者的2.63倍。在Choi等[6]对358例>70岁、因股骨颈骨折行半髋置换患者的调查数据所构建的多因素Logistic回归模型中，帕金森症也是术后谵妄的独立预测因子。此外，对411例老年髋部骨折患者的病例对照研究[15]发现，有卒中史的患者发生POD的风险是无卒中史患者的16.2倍(P=0.0001)。还有研究[10]表明,存在糖尿病史也是POD的危险因素。

2.3 营养状况和功能状态 营养状况可通过体质指数、血白蛋白等指标反映，但其特异度不高，故使用专门的评估量表更为科学。Chu等[12]以微型营养评定法简表对544例老年骨科患者进行调查，发现有17.5%的患者被界定为营养不良。在调整了所有潜在因素的最终模型中发现，营养不良患者发生POD的风险是正常者的2.85倍。同样，有许多生活自理能力量表用于评估功能状态。一项包括566例老年髋部骨折患者的研究[5]以Katz日常生活能力评价表(Katz-activities of daily living，Katz-ADL)评估患者术前功能状态，对年龄进行调整后的多因素回归分析显示功能独立程度低是POD的危险因素。营养状况和功能状态在一定程度上反映了老年患者的生理储备功能。生理储备功能差的患者对应激的抵抗力下降，可能因此更易发生谵妄。

2.4 衰弱 衰弱，又称虚弱或衰弱综合征，是指老年人生理储备下降而出现的抗应激能力减退的非特异性状态，外界较小刺激即可增加死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险[16]。作为一种更为简便且综合的反映老年患者生理储备功能，预测其不良预后的指标，衰弱比营养状况和功能状态的应用前景更为乐观。有很多评估工具可用来评估衰弱状态，衰弱(FRAIL)量表就是其中之一。Gleason等[17]以衰弱量表对175例老年骨折患者进行衰弱状态评估，对年龄、性别及合并症情况进行调整后仍发现，其与包括POD在内的一些术后并发症显著相关。术前对老年髋部骨折患者进行衰弱状态评估将有助于早期发现POD高危人群。但目前尚未见以老年髋部骨折患者为研究对象的研究，这是下一步研究方向所在。

2.5 疼痛 未加治疗或难以控制的疼痛作为一种强烈应激源，作用于老年患者这一易感群体，可能因此诱发谵妄。疼痛是一种主观体验，常用的评估工具有视觉模拟量表和数字评分法等。一项前瞻性队列研究[18]以视觉模拟量表对123例老年髋部骨折患者进行疼痛评估，多因素回归分析显示，疼痛强度是POD的危险因素。Behrends等[9]对472例老年非心脏术后患者数据的单因素分析表明术前数字评分>4分的患者发生谵妄的风险是数字评分为0～3分患者的1.74倍(P=0.007)。因此，做好围术期的疼痛管理对于POD的预防意义重大。

2.6 心理状态 老年手术患者极易出现焦虑、抑郁等情绪，负性情绪的出现可能提高了患者的应激水平，使其对谵妄的易感性增加。Koskderelioglu等[19]以贝克抑郁量表对109例老年髋部骨折患者进行评估，对性别和骨折部位进行调整的多因素回归分析显示，术前抑郁是POD的危险因素。除了心理状态，为了研究患者的个性特征是否与POD发生有关，Shin等[20]在术前采用大五人格问卷(big five inventory，BFI)评估78例髋部骨折患者个性特征，结果表明，具有神经质和宜人性这两大个性特征的患者更易发生术后谵妄。随着生物-心理-社会医学模式的转变，医护人员尤其是护理人员不应仅关注患者生理方面的因素，更要重视心理及个性特征等方面的因素对疾病的影响。由于相关研究很少，患者个性特征与术后谵妄的关系还有待进一步研究。

3 影响老年髋部骨折患者发生术后谵妄的手术治疗因素

3.1 麻醉方式 麻醉方式和术后谵妄的关系尚存争议。魏滨等[21]回顾性调查了572例老年髋部骨折患者的临床资料，研究发现，全身麻醉是严重术后谵妄的危险因素。支持这一结论的假设有：全身麻醉会采用较多的能诱发谵妄的麻醉性药物，加之全身麻醉对患者血流动力学稳定性的影响更大。但也有研究[22]表明，麻醉方式对POD的发生无影响。2016年Guay等[23]发表的一篇系统评价以行髋部手术的成人患者为研究人群，对纳入的6项探讨麻醉方式与术后谵妄关系的RCT进行证据综合，结果表明，全身麻醉组和局部麻醉组患者术后谵妄的发生风险差异无统计学意义(P>0.05)，但由于存在较大异质性(I2=49%)，引用这一结果需谨慎。总之，麻醉方式对POD的影响尚待进一步研究。

3.2 手术方式 髋部骨折的手术方式包括关节置换和内固定两种。关节置换术较内固定术创伤大、出血多，同时还可能涉及骨水泥植入综合征等问题，因此行关节置换术的患者被认为可能更易发生POD。Kavouspour等[11]将409例老年髋部骨折患者根据手术方式的不同归为四类，即使用骨水泥的关节置换术、不使用骨水泥的关节置换术、螺钉内固定术及髓内钉内固定术。多因素回归分析显示，与髓内钉内固定术相比，行使用骨水泥的关节置换术的术后患者发生谵妄的风险高3.432倍(P=0.0003)。因此，护理人员在术前就应关注患者拟行的手术方式，对行关节置换术，尤其术中还使用了骨水泥的患者术后应密切关注，警惕POD发生的可能性。

3.3 术中血压 低血压是麻醉之后的常见并发症，其与POD的关系尚存争议，有假设认为术中低血压可引起脑灌注不足，导致中枢神经递质释放减少，并可能因此导致谵妄发生。Hirsch等[24]对594例老年非心脏手术患者(其中15.9%为髋部手术)进行了一项前瞻性队列研究，对术中低血压进行了科学的定义，同时记录术中血压波动情况。结果表明，相对低血压或绝对低血压与POD的关系均不显著；而在调整后的多变量有序logistic回归模型中，术中血压变异度是其显著危险因素，血压波动越大，发生POD风险越高。这项研究并未发现低血压是POD的危险因素，原因可能在于临床工作中，当患者术中出现低血压或预估可能出现低血压时，为了保证患者安全，往往会及时采取药物干预或补液支持，因而掩盖了低血压与POD的真实联系。而血压变异度反映了患者的血流动力学稳定情况，相较于术中低血压，是一种更为客观全面的可调查因素。

3.4 术中输血 对多个混杂因素进行控制的多因素回归分析显示，输血量每增加一个单位，POD发生风险提高1.195倍[11]，提示输血量越多，POD发生风险越高。Behrends等[9]对包含472例老年非心脏手术患者的资料进行二次分析，控制了所有可能与谵妄相关的危险因素和与术中输血有关的因素(如失血量、手术时间及术前血红蛋白含量等)，进一步表明当输血量超过1000 ml时POD发生风险提高3.68倍。当然，我们并不能因为输血增加谵妄发生风险就避免输血，因为有研究[25]表明，围术期失血过多导致的贫血与谵妄发生有关。贫血可引起脑灌注不足造成神经递质释放减少，而输血可触发和放大炎性反应。贫血和输血可能基于这两大机制诱发谵妄。对贫血患者进行输血是谵妄的保护因素[25]，但输血过多又是谵妄的危险因素，因此确定输血量的安全阈值显得尤为重要，这还需后续研究进一步探讨。

4 小结

本研究主要从人口学因素、基础疾病因素和手术治疗因素等方面对老年髋部骨折术后谵妄的危险因素进行了全面的分析综合，基本囊括了所有潜在危险因素，能为危险因素研究调查工具的构建提供科学参考。护理人员是患者的最密切接触者和第一观察者，在高危患者的识别中起着重要作用。术前，护士可通过询问患者一般情况及既往史，进行疼痛、心理状况、个性特征及虚弱状态进行评估；术中可严密观察以明确患者是否存在可能导致术后谵妄发生的危险因素，以做到早期识别和及时干预，最终改善患者预后。

【关键词】 髋部骨折；术后谵妄；危险因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.22.009

【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)22-0044-04