非药物干预在新生儿疼痛管理中的研究进展

卫婉蕊，戈晓华

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200001；2.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部，上海 200092)

近年来，医疗领域对新生儿疼痛越来越重视，我国早产儿和足月儿在重症监护病房住院期间经历的操作性疼痛平均次数分别高达56.5和100次[1]，其中早产儿疼痛平均次数高于欧美新生儿的50～90次[2]。此外，新生儿感受疼痛的能力与生俱来，与成人相比，其感知到的疼痛更为剧烈和持久[3]。美国和加拿大儿科学会的指南[4]阐述了评估新生儿疼痛的必要性，并将新生儿疼痛评估作为常规个体化疼痛预防和控制的方式。然而，面对新生儿疼痛管理，儿科医护人员使用的镇痛方法往往并不全面或充分。非药物干预是新生儿疼痛管理的有效干预措施，目前，国内外学者对新生儿疼痛的非药物干预做了很多相关研究，现将国内外非药物干预在新生儿疼痛管理中的研究进展综述如下。

1 新生儿疼痛机制和非药物干预的作用

1.1 新生儿疼痛机制和影响 因为新生儿的疼痛传导通路发育尚不完善,且对疼痛的抑制作用也欠缺，所以新生儿往往会产生夸大的疼痛反应。因此,他们疼痛耐受度低于其他年龄段儿童，痛阈水平是成人的50%～70%。有关新生大鼠的研究[5]显示，疼痛将加速大鼠神经细胞的凋亡，并损伤认知功能。Brummelte等[6]的研究结果显示，重复性疼痛增加了新生大鼠的若干个皮层及皮层下区域神经元的兴奋和细胞死亡，表明疼痛可能对新生儿发展中的大脑有泛化的影响。重症监护期间，重复的操作性疼痛将改变新生儿皮质醇表达的发育轨迹，也会导致新生儿脑发育受损，特别是对早产儿大脑发育有影响[6]。对于早产儿而言，早产本身对新生儿的生长发育也有一定的影响，包括婴儿期到青春期与同期的足月儿相比，会表现出灰质和白质体积的减少、以及皮质层变薄。此外，在极早早产儿中，新生儿疼痛导致的相关压力会影响到其运动发育[7]。

因此，生命早期经历的重复性疼痛刺激，将导致短期和长期的不良影响。短期可造成其睡眠紊乱、喂养困难。在新生儿重症监护室(neonatel intensive care unit，NICU)，新生儿经历的疼痛过程可能引起新生儿不稳定的生理结果，如颅内血容量的变化、血压的异常改变，且伴有心室内出血和脑室周围白质软化的风险[6]。长期不良影响包括疼痛会导致脑发育的改变和神经发育、体感和压力反应系统的异常，甚至会持续到儿童期，这些都将持续造成新生儿以后的自我调节、行为认识和社会交际能力等的不良发育[8-9]。此外，经历疼痛时，早产儿比足月儿要面临更高的风险，如心室内出血的风险增加。

1.2 非药物干预的作用 非药物干预的疼痛管理与新生儿疼痛之间关系的研究一直在进行着，对于如何选择合适的非药物干预提高新生儿疼痛管理水平的共识也不断发生着变化。美国儿科学会2016年版预防和管理新生儿的操作性疼痛指南(更新版)[3]、意大利2013年版新生儿的程序性疼痛执行技术指南[4]、加拿大2014年版注射期间减轻疼痛的临床实践指南[10]均认为，新生儿疼痛管理首先要做的应该是尽可能减少医源性疼痛事件的数量，如果操作性疼痛不能避免，预防、尽量减少、迅速和充分治疗疼痛就非常关键。既安全又有效的新生儿疼痛管理的干预措施是非药物干预，它的具体作用阐述如下。

1.2.1 可一定程度避免使用药物干预造成的不良反应 事实上，许多医生不愿意在NICU中使用药物方式进行镇痛，原因在于非类固醇抗炎药或乙酰氨基苯甲酸等药物的有效性尚未得到证实，或由于短期(例如阿片类药物诱导的肠梗阻或呼吸暂停)及长期(例如氯胺酮诱发的神经突触症)的不良影响等[11]。有效地使用非药物干预，可以适当减少药物干预的使用，从而减少药物不良反应对新生儿的伤害。

1.2.2 控制下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)的程序化改变 HPA轴功能的程序化改变是新生儿经历疼痛后，生长发育阻滞的重要生理病理机制。多位学者[12-14]的研究已表明，极早早产儿在出生后3、6、8、18个月以及7年内表现出HPA轴功能的改变。其中，随着8和18个月的早产儿在新生儿期的疼痛暴露事件数量的增加，其唾液皮质醇水平也增加。Butkevich等[15]的研究表明，血清素能系统和HPA轴是密切相关的，妊娠期间因应激产生的母体丁螺环酮可以通过激活HPA轴外周链，增强男婴后代中的炎性伤害感受系统的适应机制。因此，母体妊娠期间的应激也应当得到重视。

控制HPA轴因疼痛引起的程序化改变一直被公认为新生儿疼痛管理中最关键的措施。疼痛刺激将导致脑的特定皮质和皮质下区域的循环控制和代谢变化，控制HPA轴从而提高β-内啡肽浓度或降低血液皮质醇浓度，可以保证新生儿在经历操作性疼痛刺激时的生理行为稳定性和疼痛感知性。内啡肽是一种内源性的肽类物质，它的作用与吗啡类似。HPA轴的类固醇最终产物是皮质醇，它由肾上腺皮质束状带所分泌，主要由促肾上腺皮质激素所调节，随着操作性疼痛而增加，随着有效干预措施而减少。2017年，Qiu等[11]首次提出，音乐和触摸联合干预(combined music and touch intervention，CMT)与早产儿疼痛反应之间的关系，通过提高大量存在于垂体中的β-内啡肽浓度，得到CMT能够有效减轻晚期早产儿疼痛的研究结果。

2015年，夏冬晴等[16]证明,反复的致痛性操作与HPA轴的程序化改变相关。在人类大脑发育的关键时期，成年后HPA轴过度反应性可能与新生儿阶段反复的致痛性操作有关，这些变化都是成年后神经、内分泌、运动系统等发育障碍的关键生理和病理机制。

1.2.3 改良工具直接缓解新生儿疼痛 对于经历疼痛的新生儿而言，非药物干预除了通过控制HPA轴减轻疼痛感受，还能通过改良工具直接减少操作性疼痛。改良工具的方法是独立于生理病理因素的，它从操作初始时期直接减少新生儿疼痛，促进其恢复健康。例如，在印度，有研究人员[17]通过设立随机对照，使用柳叶刀和26 G针尖在新生儿足跟采血时进行对比，得出柳叶刀能够大大缩短新生儿哭泣时间的结果。

2 非药物干预的实施

2.1 非药物干预的分类和选择 新生儿疼痛非药物干预的首要方式主要是依赖感官，个体化依赖感官干预可以一定程度上控制HPA轴的程序化改变，这仍然是新生儿疼痛管理的基石。对于感官的依赖常是多方面的，下面根据第一个刺激到的感官受体对非药物干预进行分类，包括味、触、听觉等及其混合感官。

2.1.1 刺激口腔味觉感受器 口服葡萄糖或蔗糖溶液是缓解新生儿操作性疼痛最常见的非药物干预之一，其机制可能是糖水对于口腔味觉刺激后，激发口腔触觉受体，触发内源性阿片类物质的释放，阿片受体是内啡肽系统的一部分，从而降低HPA的疼痛感受[18-19]。因其有效性和可操作性，口服葡萄糖或蔗糖被许多文献和指南强烈推荐作为止痛方法。在Bueno等[20]的系统综述中，证明了蔗糖与葡萄糖的有效性之间没有显著差异。然而，葡萄糖目前无论是在新生儿包皮环切术，还是在眼科检查时，都没有适宜的镇痛作用[21]。

母乳喂养的甜味剂是母体分泌的乳糖，它与葡萄糖、蔗糖这两种甜味剂不同。虽然乳糖没有止痛作用，但是研究[20]表明其发挥止痛的途径多样，包括味觉、肌肤接触等。此外，Shah等[22]证明，母乳喂养有助于减轻一次性的疼痛。与摇摆、母亲怀抱等非药物干预措施相比，母乳喂养与足月新生儿在足跟穿刺或静脉穿刺期间疼痛减少显著相关，与口服葡萄糖或蔗糖一样有很积极的效果。

2.1.2 刺激皮肤触觉感受器 肌肤接触护理(skin-to-skin care，SSC)即是袋鼠式护理(kangaroo mother care，KMC)，它首先刺激皮肤触觉，接下来还刺激听觉、嗅觉、温觉等，依靠各种形式的充分刺激，有效地控制HPA轴程序化改变，从而有效阻断疼痛感觉，有利于新生儿自主稳定状态的调节[23]；同时也能够加强母婴之间的联系,对于剖宫产产妇而言，还可以帮助其哺乳的顺利进行[24]。其优势还包括自主神经唤醒和哭泣疼痛刺激的反应，让母亲回到她们的安慰者角色，因而许多研究人员将它作为疼痛的干预工具。然而，对于一些高风险状态的母亲，则只能由其他产后母亲对新生儿进行KMC，这种对胎儿期发展的第一种感觉的利用，保证了新生儿应对刺激的积极性，我们称之为代母亲袋鼠式护理(kangaroo care，KC)。现有研究[25]表明，在新生儿足跟采血前，采用KMC及KC均能有效减轻疼痛，与襁褓护理相比，KMC与KC减轻疼痛效果更佳。

另外，依靠刺激皮肤触觉减轻新生儿疼痛的非药物干预方法还包括按摩。在香港，有研究人员[26]通过使用上肢按摩的方式来减轻静脉穿刺期间新生儿承受的疼痛，结果显示,上肢按摩对于减少静脉穿刺所致疼痛颇为有效。此实验结果与2013年Abdallah等[27]在足跟采血的研究结果一致。按摩与皮肤接触减轻疼痛的机制一样，它们都是通过降低血液皮质醇浓度，从而控制HPA轴的程序化改变。

2.1.3 刺激听觉感受器 音乐疗法通过音乐刺激听觉感受器，再将感受到的音乐刺激传送到脑垂体，从而促进脑垂体释放内啡肽、儿茶酚胺等物质来缓解疼痛。有研究[28]表明，音乐可能对早产儿的生理、喂养和发育有积极的影响。2017年，Kurdahi等[29]在早产儿足跟采血期间，通过为早产儿播放母亲在怀孕期间听到的相同的音乐，明显减轻了疼痛和改善了足跟采血期间的行为状态，这提示我们在进行音乐疗法时，要充分利用母亲在怀孕期间听到的音乐，因为其对早产儿更有益。

2.1.4 刺激混合感官 有研究者[30-31]将非药物干预联合，同时首发刺激多个感官，更高效地对新生儿疼痛进行管理,如同时被按摩和听母亲心跳录音、口服甜味剂和安慰剂的足月婴儿，在经历操作性疼痛时，均显示唾液皮质醇水平的降低。此外，新生儿护理实践方面，以家庭为中心的护理，再结合SSC与抱持的非药物干预联合方法，已被证明对早产儿HPA轴的发育有积极作用[32]。2017年，加拿大的Taddio等[10]进行了一项随机对照研究，这项研究是在婴儿接种疫苗期间进行味觉和视觉刺激的联合干预，结果证明疼痛刺激控制效果较好，且时间有效性长。

2.2 非药物干预的注意事项及问题

2.2.1 非药物干预的注意事项 目前，医护人员在进行非药物干预时，应注意把握其注意事项，提高工作效率。就口服甜味剂而言，口服蔗糖、葡萄糖时的浓度剂量和口服时间有引起重视的价值。葡萄糖在20～30%溶液中，被作为蔗糖治疗的有效替代品，甜味剂的推荐剂量范围为12～120 mg(24%蔗糖溶液或20～30%葡萄糖溶液)，还应注意的是蔗糖或葡萄糖镇痛在>3月龄新生儿中偶尔无效[20,33]。此外，口服蔗糖建议在致痛性操作至少2 min前进行[34]。就音乐疗法而言，NICU应用的干预音乐应该舒缓，不要使用太多不同的元素；乐器选择方面，节奏、音色、旋律应当和谐；音乐首选摇篮曲，轻轻地唱或在乐器上演奏。新生儿疼痛的非药物干预的注意事项必须引起重视，注意在有限资源内高效地应用非药物干预。

2.2.2 非药物干预的问题——借助智慧护理进行干预 智慧护理来源于智慧医疗，它通过运用互联网、大数据、云计算等新兴科学信息技术，融合家庭、社区、医院等机构的医疗资源，从而实现动态医院全程护理服务体系[35]。智慧护理是数字化护理建设的深化应用阶段，已被应用于青少年及成人的癌痛、肌肉痛、头痛、少年特发性关节炎疼痛等，并且有着很好的干预效果[36]。

由家长主导参与的非药物干预，如襁褓护理、SSC和母乳喂养，已被证明是有益于减少新生儿疼痛的高效战略。然而，以家长为主导的干预仍未被充分利用，父母们反映无法为新生儿疼痛提供有效安慰是住院期间最痛苦的事情之一[37]。此外，新生儿在NICU期间父母探望时间受到限制，因而他们期望在有限的时间内高效地参与新生儿的疼痛护理。但是，Orr等[38]的研究显示，家长无视网上信息的质量，而乐于将互联网信息作为对新生儿的疼痛干预资源，且对互联网信息的重视程度远远超过医院分发的书籍和手册资源。

此时，护理人员和临床医生应共同合作，评估和确定在线资源的质量，并且开发出相应的互联网平台、手机软件等传播疼痛管理知识，以更好地支持家长使用健康的互联网信息作为资源。新生儿院内疼痛管理下的智慧护理的目标是为新生儿提供最合适的护理方案，而对家长而言，智慧护理通常更方便于家长得到更权威的新生儿的疼痛管理指导。因而，在指导家长参与新生儿疼痛管理的过程中，我们需要借助智慧护理保证便利于家长的疼痛管理资源的可靠性和科学性。

3 非药物干预结局的评价

非药物干预结局指标的评价主要可以通过行为、生理和生化变化三个方面进行监测。准确地对干预结局进行评价，是疼痛管理的关键。

3.1 行为指标评价 有证据[39]表明，有效的新生儿疼痛管理与改善生物行为的发育密切相关。行为变化通常表现为包括面部表情(如皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口等)、哭闹、呻吟、食欲下降等的身体活动和行为状态的变化。其中，面部表情因其持续时间长而被作为可以有效评估新生儿疼痛的指标，目前已有专家在设计构建新生儿疼痛表情识别图片库[39]。此外，Reggiannini等[40]研发出了一种自动化新生儿啼哭分析仪，检测疼痛哭泣的重要声学特征，为智能识别新生儿疼痛时啼哭奠定基础。有学者[39]以一个或多个行为指标为基础，制定了一维评估量表，例如，新生儿面部编码系统(neonatal facial coding system,NFCS)、低龄儿童术后疼痛的FLACC行为评分量表等一维评估量表。但是，新生儿面临害怕、应激时，也会出现行为的变化，这些变化与对疼痛反应的行为变化很难辨别，因而行为变化缺乏规范性和特异性；而且，虚弱或面部受损的新生儿行为评价有限制。

3.2 生理指标评价 为了评估重症疾病婴儿的疼痛，医疗保健专业人员经常依赖于生理指标，例如心率、血压、经皮血氧饱和度、呼吸、瞳孔直径等指标的变化来检测新生儿疼痛管理效果。这些参数可以被视为比更多的定性行为指标更“客观”或可量化[41]。然而，仅依靠生理标志物可导致疼痛强度的误解。因而，生理和行为指标被结合制作成多维量表，从生理和行为两方面多维度地评价新生儿疼痛现状,例如，早产儿疼痛量表(premature infant pain profile,PIPP)及其修订版(premature infant pain profile-revised,PIPP-R)、新生儿疼痛评估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)、儿童版事件影响量表(children' s revised impact of event scale,CRIES)、无表情急性新生儿疼痛量表(faceless acute neonatal pain scale ，FANS)、改良新生儿疼痛与不适量表等。

3.3 生化指标评价 目前，国外已有研究者[42-43]将测量疼痛的指标设定为唾液和血液激素指标，而国内现在应用较少的是生化指标，机体受到应激源的刺激会激活HPA轴释放皮质醇，而唾液皮质醇测定无创，简便易行。因此，近期在NICU中越来越多的人用唾液皮质醇来评估新生儿的疼痛感受。但因生化指标监测时实验仪器的缺乏而不被临床广泛应用。近年，心率变异性(heart rate variability,HRV)、皮肤电传导(skin conductance,SC)[44]被广泛地应用于许多领域。疼痛反应包括自主神经反应，而HRV和SC是可以反映自主神经系统功能的有效指标，因为两者的非侵入性，它们被尝试作为新生儿疼痛评估的敏感指标。其中，前者被认为是评估自主神经变化最有意义的无创操作。但是，因为监控设备无法普遍适用，以及这两项指标对疼痛缺乏特异性，因此在临床的应用还有待进一步的研究。

Ranger等[45]在研究中发现，近红外光谱是一种非侵入性技术，可用于检测氧化和脱氧血红蛋白脑内浓度的微妙变化，这些变化反映了脑代谢和灌注的变化，提供人类大脑反应窗口的技术，使得疼痛感知能够更直接被测量。因而，疼痛评估中的不准确性可能在不久的将来被克服。这提示我们在新生儿疼痛评估时，可以利用近红外光谱来测量新生儿的大脑反应，以此有效监测非药物干预在新生儿疼痛管理中的作用。

综上所述，非药物干预能够有效减轻新生儿疼痛，但有数据[2]显示，仅36.6%的致痛性操作被予以镇痛处理。目前，美国、加拿大、意大利等国家已经将非药物干预措施纳入临床工作指南，但在中国，尚未建立新生儿疼痛管理指南，甚至没有国外翻译版的新生儿疼痛管理指南，目前也没有人对疼痛管理现状进行大样本的调查。因此，提高儿科医护人员对新生儿疼痛管理的意识是今后疼痛护理管理的工作重点。

【参考文献】

[1] Chen M,Shi X,Chen Y,el a1.A prospective study of pain experience in a neonatal intensive care unit of China[J].Clin J Pain,2012,28(8):700-704.

[2] Roofthooft D W,Simons S H,Anand K J,et al.Eight years later,are we still hurting newborn infants?[J].Neonatology,2014,105(3):218-226.

[3] Keels E,Sethna N,Watterberg K L,et al.Prevention and management of procedural pain in the neonate:An Update[J].Pediatrics,2016,137(2):e20154271.

[4] Lago P,Garetti E,Boccuzzo G,et al.Procedural pain in neonates:The state of the art in the implementation of national guidelines in Italy[J].Paediatr Anaesth,2013,23(5):407-414.

[5] Duhrsen L,Simons S H,Dzietko M,et al.Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal rat brain[J].Neonatology,2013,103(1):35-43.

[6] Brummelte S,Grunau R E,Chau V,et al.Procedural pain and brain development in premature newborns[J].Ann Neurol,2012,71(3):385-396.

[7] Ranger M,Chau C M,Garg A,et al.Neonatal pain-related stress predicts cortical thickness at age 7 years in children born very preterm[J].PloS one,2013,8(10):e76702.

[8] Vinall J,Grunau R E.Impact of repeated procedural pain-related stress in infants born very preterm[J].Pediatr Res,2014,75(5):584-587.

[9] Doesburg S M,Chau C M,Cheung T P,et al.Neonatal pain-related stress,functional cortical activity and visual-perceptual abilities in school-age children born at extremely low gestational age[J].Pain,2013,154(10):1946-1952.

[10]Taddio A,Riddell R P,Ipp M,et al.Relative effectiveness of additive pain interventions during vaccination in infants[J].CMAJ,2017,189(6):E227-E234.

[11]Qiu J,Jiang Y F,Li F,et al.Effect of combined music and touch intervention on pain response and beta-endorphin and cortisol concentrations in late preterm infants[J].BMC Pediatr,2017,17(1):38.

[12]Brummelte S,Chau C M,Cepeda I L,et al.Cortisol levels in former preterm children at school age are predicted by neonatal procedural pain-related stress[J].Psychoneuroendocrinology,2015(51):151-163.

[13]Victoria N C,Murphy A Z.The long-term impact of early life pain on adult responses to anxiety and stress:Historical perspectives and empirical evidence[J].Exp Neurol,2016,275(Pt2):261-273.

[14]Grunau R E,Haley D W,Whitfield M F,et al.Altered basal cortisol levels at 3,6,8 and 18 months in infants born at extremely low gestational age[J].J Pediatr,2007,150(2):151-156.

[15]Butkevich I P,Mikhailenko V A,Bagaeva T R,et al.Inflammatory pain and corticosterone response in infant rats:Effect of 5-HT1A agonist buspirone prior to gestational stress[J].Mediators Inflamm,2013(2013):915189.

[16]夏冬晴,陈梦莹,闵翠婷,等.新生期反复伤害性刺激对大鼠成年期痛敏感性的影响[J].中华麻醉学杂志,2015,35(6):718-720.

[17]Britto C,JasmineP N,Rao S.Assessment of neonatal pain during heel prick:Lancet vs needle-A randomized controlled study[J].J Trop Pediatr,2017,63(5):346-351.

[18]Vezyroglou K,Mehler K,Kribs A,et al.Oral glucose in preterm neonates during oropharyngeal suctioning:A randomized controlled cross-over trial[J].Eur J Pediatr,2015,174(7):867-874.

[19]Uzelli D,Yapucu Gunes U.Oral glucose solution to alleviate pain induced by intramuscular injections in preterm infants[J].J Spec Pediatr Nurs,2015,20(1):29-35.

[20]Bueno M,Yamada J,Harrison D,et al.A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates[J].Pain Res Manag,2013,18(3):153-161.

[21]Costa M C,Eckert G U,Fortes B G,et al.Oral glucose for pain relief during examination for retinopathy of prematurity:A masked randomized clinical trial[J].Clinics (Sao Paulo),2013,68(2):199-204.

[22]Shah P S,Herbozo C,Aliwalas L L,et al.Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates[J].Cochrane Database Syst Rev,2012(12):CD004950.

[23]Johnston C,Campbell-Yeo M,Disher T,et al.Skin-to-skin care for procedural pain in neonates[J].Cochrane Database Syst Rev,2017(2):CD008435.

[24]Moore E R,Bergman N,Anderson G C,et al.Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants[J].Cochrane Database Syst Rev,2016(11):CD003519.

[25]Murmu J,Venkatnarayan K,Thapar R K,et al.When alternative female Kangaroo care is provided by other immediate postpartum mothers,it reduces postprocedural pain in preterm babies more than swaddling[J].Acta Paediatr,2017,106(3):411-415.

[26]Chik Y M,Ip W Y,Choi K C.The effect of upper limb massage on Infants' venipuncture pain[J].Pain Manag Nurs,2017,18(1):50-57.

[27]Abdallah B,Badr L K,Hawwari M.The efficacy of massage on short and long term outcomes in preterm infants[J].Infant Behav Dev,2013,36(4):662-669.

[28]van der Heijden M J,Oliai Araghi S,Jeekel J,et al.Do hospitalized premature infants benefit from music interventions? A systematic review of randomized controlled trials[J].PloS one,2016,11(9):e0161848.

[29]Kurdahi Badr L,Demerjian T,Daaboul T,et al.Preterm infants exhibited less pain during a heel stick when they were played the same music their mothers listened to during pregnancy[J].Acta Paediatr,2017,106(3):438-445.

[30]Neu M,Pan Z,Workman R,et al.Benefits of massage therapy for infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease[J].Biol Res Nurs,2014,16(4):387-397.

[31]Morelius E,He H G,Shorey S.Salivary cortisol reactivity in preterm infants in neonatal intensive care:An integrative review[J].Int J Environ Res Public Health,2016,13(3):E337.

[32]Feldman R,Rosenthal Z,Eidelman A I.Maternal-preterm skin-to-skin contact enhances child physiologic organization and cognitive control across the first 10 years of life[J].Biol Psychiatry,2014,75(1):56-64.

[33]Bueno M,Stevens B,de Camargo P P,et al.Breast milk and glucose for pain relief in preterm infants:A noninferiority randomized controlled trial[J].Pediatrics,2012,129(4):664-670.

[34]Stevens B,Yamada J,Ohlsson A,et al.Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures[J].Cochrane Database Syst Rev,2016(7):CD001069.

[35]杨茜,鞠梅,李雨昕,等.“互联网+”背景下的智慧护理建设初探[J].护理学杂志,2017,32(11):8-10.

[36]de la Vega R,Miró J.mHealth:A strategic field without a solid scientific soul.A systematic review of pain-related apps[J].PLoS One,2014,9(7):e101312.

[37]Franck L S,Oulton K,Bruce E.Parental involvement in neonatal pain management:An empirical and conceptual update[J].J Nurs Scholarsh,2012,44(1):45-54.

[38]Orr T,Campbell-Yeo M,Benoit B,et al.Smartphone and Internet preferences of parents:Information needs and desired involvement in infant care and pain management in the NICU[J].Adv Neonatal Care,2017,17(2):131-138.

[39]卢官明,石婉婉,李旭,等.基于LBP特征和稀疏表示的新生儿疼痛表情识别[J].南京邮电大学学报:自然科学版,2015(1):19-25.

[40]Reggiannini B,Sheinkopf S J,Silverman H F,et al.A flexible analysis tool for the quantitative acoustic assessment of infant cry[J].J Speech Lang Hear Res,2013,56(5):1416-1428.

[41]Lyngstad LT,Tandberg BS,Storm H,et al.Does skin-to-skin contact reduce stress during diaper change in preterm infants?[J].Early Hum Dev,2014,90(4):169-172.

[42]Franck L S,Ridout D,Howard R,et al.A comparison of pain measures in newborn infants after cardiac surgery[J].Pain,2011,152(8):1758-1765.

[43]Castral T C,Warnock F,Dos Santos C B,et al.Maternal mood and concordant maternal and infant salivary cortisol during heel lance while in kangaroo care[J].Eur J Pain,2015,19(3):429-438.

[44]Cong X,Cusson R M,Walsh S,et al.Effects of skin-to-skin contact on autonomic pain responses in preterm infants[J].J Pain,2012,13(7):636-645.

[45]Ranger M,Johnston C C,Limperopoulos C,et al.Cerebral near-infrared spectroscopy as a measure of nociceptive evoked activity in critically ill infants[J].Pain Res Manag,2011,16(5):331-336.