基层医院治疗蜂蜇伤的疗效影响因素及预后判断指标的研究

田世川，张静，罗志立

重庆市忠县人民医院，重庆 404300

自三峡库区蓄水10多年来，沿江两岸大面积退耕还林还草，加之该县主推的柑橘产业，大面积柑橘园为蜂类生长提供了良好的蜜源。而蜂毒成分较复杂,蜂蛰伤可导致直接损害人体多个器官,蜂蜇伤的发病机制与蜂毒素对人体的毒害作用及机体的过敏反应有关。蜂蜇伤目前尚专业的治疗手段,无论国内还是国外致死率较高。肾上腺素、糖皮质类固醇激素及血液净化等综合措施有一定疗效,免疫治疗对蜂毒过敏的患者是一项有效的治疗方法。

1 蜂蜇伤概述

1.1 蜂蜇伤的发病机制

蜂毒内含有蚁酸、神经毒素、磷脂酶A、透明质酸等大量过敏原。蜂尾部末端有一对毒囊和一根毒刺，毒刺在刺入皮肤时蜂类便会把蜂毒快速注入伤者体内如果是蜜蜂蛰伤，其毒刺留于其刺伤处，黄蜂在蛰伤人后其毒刺可收回，继续蛰人。蜂毒进入人体后，能够与人体内的免疫球蛋白结合，发生大量疾病等生理反应，从而引起体内血管大幅扩张，血液壁通透性增加，血浆容易大量外渗，血压下降。除了急性的皮肤以及内脏过敏反应之外,蜂蜇伤这类疾病特别是大量的毒蜂蜇伤在数天到1周内到时溶血征、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、肝脏损害、有损心脏器官以及心脏周围肌肉损伤、DIC、脑部以及脊髓等神经系统损害,其中以肾脏损害最常见,心脏和肝脏次之。

1.2 “蜂蛰伤”背景

随着社会主义市场经济的不断发展，推动着人们的思想的转变越来越重视生态环境，然而生态转好的同时也为蜂类地生长繁殖提供了良好的环境，蜂蛰伤病例也随之增多。中国国内历来文献案例等医学案例中显示，大量的医疗资源集中在蜂蛰伤重症以及蜂蛰伤后急性肾功能衰竭的血液净化治疗，没有发现与蜂蛰伤流行病学相关的文献资料、影响基层医院治疗蜂蛰伤的疗效因素及判断预后指标的相关研究。因为地域辽阔，地域辽阔，地形复杂，气候温润，有品种繁多的蜜源植物，四季花期相继衔接，为蜂种的多样化提供优越的自然条件，所以三峡库区腹地成为蜂蛰伤的灾区之一，加之三峡库区腹地主推的柑橘产业，大面积柑橘园为蜂类生长提供了良好的蜜源；另外重工业企业少，环境污染程度小，生态结构良好，尤适宜蜂类的生长繁殖。回顾三峡库区腹地近3年收治的蜂蜇伤病例，2013年29例，死亡0例；2014年53例，死亡4例；2015年99例，死亡5例。由此可见蜂蜇伤在三峡库区腹地的发病率高、致死性高，并有逐年增高的趋势。但就目前公共卫生系统掌握的资料来看，三峡库区的广大群众对蜂蛰伤的预防、危害、蛰伤后及时就诊的重要性重视程度相对不足，故加大蜂蜇伤宣传、防治及规范诊疗对三峡库区居民的健康有极重要的意义[1]。

1.3 国内关于蜂蛰伤的文献资料

用“蜂蛰伤”为关键词在中国知网生物医学数据库进行文献检索，截止到2016年3月，共检索出文献826篇，文献数呈递增趋势。根据文献内容显示，国外相关研究相对较少，且多集中在蜂蛰伤过敏反应诊疗及蜂毒成分上，国内研究是蜂蛰伤的主力军，但多集中在蜂蛰伤重症及蜂蜇伤后急性肾功能衰竭的血液净化治疗。就该院前期病例显示，大量的蜂蜇伤患者不会出现急性肾功衰竭，仅以过敏、心肌损伤、肝功损伤为主要临床表现，且蜂蛰伤的早就诊、早诊断、早治疗对蜂蛰伤的疗效及预后存在重要意义。作为研究主力的三甲医院远离农村及郊区，接触早期蜂蛰伤机会相对较少，故形成国内目前对蜂蛰伤的研究主要集中在蜂蛰伤重症上，而忽视了蜂蛰伤早期的处理。根据蜂蛰伤的发病区域多集中在农村及郊区，基层医院可以在最短时间内获取最早的病例资料，最早进行病情评估及预后判断，并根据结果选出最适宜的治疗方案，可以最大限度挽救患者生命、缩短住院时间、减少相关花费[2]。

2 主要研究内容

通过该项目的研究，得出该县蜂蛰伤流行病学相关资料，得出蜂蛰伤疗效的影响因素，得出蜂蛰伤预后判断的关键指标，为行政部门制定政策提供理论依据，为临床治疗蜂蛰伤提供诊疗思路，并可借此机会对广大群众进行蜂蛰伤相关健康教育，拟解决得关键科学问题[3]。该项目旨在探索出基层医院中治疗蜂蛰伤的疗效影响因素及预后判断指标的关键点，为蜂蛰伤治疗提供临床思路，提高基层医院蜂蛰伤治疗的疗效，减少蜂蛰伤患者死亡率或致残率，必要时得出适用于基层医院的蜂蛰伤诊疗流程[4]。拟采取的研究方案，研究方案 (1)研究对象：①研究时间：2016年7月—2018年6月；②研究对象：全县范围用就诊的蜂蛰伤患者。 (2)研究方法：蜂蛰伤患者入院后，根据分层随机分入各组，用CRF表收集蜂蛰伤患者人口学资料及蜂蛰伤相关流行病学资料，包括：姓名、年龄、性别、职业、居住环境、蜂蛰伤原因、蛰伤峰种、蛰伤伤口数、伤口分布部位、就诊时间、基础疾病等。（3）采取多种方式分组治疗，并对患者心肌酶谱、肝肾功、电解质、血常规、胰酶、尿常规等指标进行检测，根据患者病情给予基础治疗方案上对症支持治疗。（4）对比国内以及国际各中治疗方式疗效，总结出适用于基层医院治疗蜂蛰伤的方法[5]。

3 研究结果

总结出适用于基层医院治疗蜂蛰伤的简、便、廉、验的临床治疗方案；得出影响蜂蛰伤患者预后的关键指标；该县广大群众进行蜂蛰伤相关知识的健康宣传；为行政部门制定蜂蛰伤相关防治政策提供理论依据[6]。

3.1 蜂蛰伤的救治比例和效率

在2017年1月—2017年12月救治各种蜂蜇伤99例,其中男65例(65.3%),女34例(34.7%),男女比例为1.88:1;年龄3～67岁,平均35岁。中毒程度分为重度以及轻度[7]。轻度62例,仅有局部症状中度32例。局部症状的基础上,有全身症状有16例;重度4例,在重度的基础上,有严重的并发症有1例。处理方法需根据不同种类蜂蜇伤特点进行急诊处理。具体方法包括:用碱性溶剂在局部清洗伤口并将溶剂缓慢涂抹均匀,用针挑出残留于皮肤组织中的针刺以及毒腺,并及时吸出伤口上的毒素[8]；局部进行封闭,用利多卡因+地塞米松封闭,可以有效阻止人体内部对毒素的进一步吸收,并减轻患者疼痛；用碘伏反复涂擦伤口数次,然后冷敷。碘伏能起到消毒、防止继发感染的作用。冷敷防止毒素进一步向人提内部扩散；在需要时应采取抗生素治疗重度蜂蛰伤患者,而对于有明显感染和已经有感染迹象的蜂蛰伤患者应选用恰当的抗生素治疗[9]。经统计，该99例患者中有82例经急诊处理后即可恢复正常，治愈率达到了82.83%;其中8例留急诊室观察一段时间后恢复正常，占比8.2%,剩余4例为收院治疗，占比4.1%,且经治疗均顺利康复,未留下后遗症;死亡仅有5例,抢救成功率为96%[10]。

3.2 蜂蛰伤血凝情况

该县院急诊科2017年1—12月收治入院的毒蜂蛰伤中毒患者共计 99例,毒蜂蛰伤头部、躯干、四肢等裸露部位相比较其他隐藏补位更容易蜇伤,蛰伤在一到数十处不等，多时可以达到近百处,被毒蜂蛰伤的大多数是为在林中国田间劳作的人[11]。在该县体检中心接诊99例健康体检人员中，尚没有检测出相关影响血液凝固功能方面的影响人体正常功能的急性疾病。在该院可查询案例临床表现中99例患者中已经出现人体白细胞浓度升高至57例,最高达到33.27×109/L;而有明显溶血征患者21例,尿液颜色呈酱油色[12];中毒病例中心脏及周围肌肉收到损伤的28例,天冬氨酸转氨酶最高达6 550U/L,人体肌酸激酶MB同工酶升高者16例,最高病患分泌到达1 191 u/L;而检测出肾功能损害者11例,明显检测尿素氮最高达19.8 mmol/L;执行血液透析治疗者19例,死亡5例。

3.3 治疗方法总结

患者入院后立即予以局部行消毒清洗处理，先进行的塞米松注射液10～20 mg静脉注射,每日进行1次,并进行补液、利尿相关处理[13]。抗毒治疗:蛰伤局部用胰蛋白酶2 000～4 000U/L，外用口服抗蛇毒药片,药程为 5～10 片/次，3～4 次/d;维持有效的肺部功能有效通气。

3.4 急救与护理经验

在蜂蛰伤后立即拔除残留在皮肤上的毒刺，用酸性溶液冲洗伤患口；拔除毒刺的方法是用胶布粘贴后揭起或用镊子将刺拔出，如过扎入的毒刺还附有毒腺囊那么久不能用镊子夹取，避免挤入毒液而使患者病情加重[14]。

①严密观察病情，进行持续心电实时监护，每过15～30 min检测患者生命体征一次。同事持续进行低流量吸氧，密切观察有无喉头水肿，如果发生了喉头水肿现象应及时切开患者器官以保持呼吸道通畅。

②收集患者每小时尿量数据，观察尿液的颜色、性质以及浓度，警惕肾功能衰竭情况的发生，随时做好血液透析的准备。医生在使用利尿剂时观测患者情况，防止药液外漏致皮肤坏死。

③该院仅有一例中和毒素本例是黄蜂蛰伤，其毒为碱性，用硼酸粉湿敷患处，以减轻患者疼痛感，缓解肌肉以及器官局部症状[15]。

④实时观察蜂蛰伤患者蛰伤处红、肿、疼痛情况。

⑤心理护理 由于蜂蛰伤案例较少在我国并未大范围发现所以患者对蜂蛰伤还不甚了解，常会产生恐惧、紧张、焦虑的情绪，加之蜂蛰伤给病人带来的疼痛感和患者痊愈后的心理状况不稳定。护士在给患者治疗同时给予足够的理解，医生在治疗过程中要冷静、从容，处理动作要快速熟练，加强医患间的沟通。做好心理护理也是保证患者身心恢复的重要环节[16]。

4 结语

蜂毒的种类多种多样给人体所造成的伤害也是不计其数如何让蜂蛰伤患者的损失降到最低也是现阶段一大难题。蜂蛰伤后血白细胞数升高、心肌和肝脏损害出现较早,但恢复也最快,而肾功损害出现晚且恢复慢。提示血常规、心肌酶谱、肝功可作为蜂蛰伤早期预后的判断指标,肾功损害是患者后期预后的重要影响因素。用“蜂蛰伤”为关键词在中国知网生物医学数据库进行文献检索，截止到2018年3月，共检索出文献849篇，文献数呈递增趋势。根据文献内容显示，国外相关研究相对较少，且多集中在蜂蛰伤过敏反应诊疗及蜂毒成分上，国内研究是蜂蛰伤的主力军，但多集中在蜂蛰伤重症及蜂蜇伤后急性肾功能衰竭的血液净化治疗。根据蜂蛰伤的发病区域多集中在农村及郊县地区，基层医院可以在最短时间内获取最早的病例资料，最早进行病情评估及预后判断，并根据结果选出最适宜的治疗方案，可以最大限度挽救患者生命、缩短住院时间、减少相关花费。