冠状动脉CTA与常规心脏血管造影对高度可疑冠心病患者治疗方案的影响

朱勇

江苏省句容市人民医院影像科，江苏句容 212400

冠心病是冠状动脉血管粥样硬化病变与冠状动脉挛引起管腔狭窄闭塞所造成的心肌缺血缺氧性疾病，是临床最常见心血管疾病，具有发病率高、死亡率高的特点，严重威胁患者生命健康，因此，早期确诊冠心病、明确病变严重程度并予以有效治疗干预，对减低患者死亡风险、改善预后具有重要意义[1]。基于心脏导管介入术的冠状动脉造影是现阶段临床公认的诊断冠心病的金标准，但具有操作较为复杂，价格相对昂贵，诊断时间长、侵入性等不足，故临床应用受限[2]。冠状动脉CTA是近年广泛用于冠心病临床诊断的影像学技术，能有效明确冠状动脉有无阻塞性病变及严重程度，为冠心病临床诊治提供重要影像学参考。文章现以2016年1月—2018年3月该院收治的90例以胸前区憋闷、疼痛为主要临床表现，心电图诊断提示异常的高度可疑冠心病患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院收治的90例以胸前区憋闷、疼痛为主要临床表现，心电图诊断提示异常的高度可疑冠心病患者为研究对象，全部患者均具备冠状动脉CTA、常规心脏血管造影指征，签署知情同意书，经过伦理委员会批准。排除禁忌证及临床资料不全者。入选病例中，男 51 例，女 39 例，年龄 35～80 岁，平均（61.2±13.4）岁。

1.2 方法

冠状动脉CTA：检查前，患者常规禁食，指导呼吸及屏气训练，为术中配合做准备，上机前测定患者心率，必要者口服倍他乐克，尽量将心率控制在70次/min。检查采用GE discovery CT，患者仰卧位，先行常规平扫，再以高压注射器于肘静脉快速注射碘海醇100 mL，注射速率3.5～4.5 mL/s，同期患者屏气，采用对比剂智能跟踪技术，触发多期增强扫描，影像上传工作站进行后三维重建及处理，获得冠状动脉各层清晰影像。

心脏血管造影：患者完善必要术前检查，明确指征，排除禁忌证，常规备皮，消毒铺巾。检查采用philips allura centron血管照影机，患者术中平卧位，X线透视引导，2%局部麻醉下行右臂桡动脉穿刺，常规置管，管鞘内注射硝酸甘油及肝纳素，预防动脉痉挛及血栓形成。导丝引导下将管鞘推送至主动脉根部，探及左侧及右侧冠状动脉口插入，注入造影剂使冠状动脉显影，完成摄片。术后拔出动脉鞘管，弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标与评价标准

请该院影像科2名资深医师阅片，联合2名心内科副主任职称以上的医师共同进行诊断评价，并依据诊断结果前瞻性确定冠心病治疗方案及血管再通方法，对比观察两种方法的诊断结果及治疗一致性。冠心病诊断标准[3]：一处及以上冠状动脉狭窄≥50%。

1.4 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件统计分析，计数资料以[n（%）]表示，χ2检验，以 Kappa 进行一致性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法的诊断结果比较

90例高度可疑冠心病患者中，心脏血管造影证实冠心病83例，冠状动脉CTA诊断冠心病82例，以心脏血管造影诊断结果为金标准，冠状动脉CTA确诊82例，漏诊1例，诊断准确率98.78%，与金标准（100.0%）诊断结果比较差异无统计学意义 （χ2=0.185，P＞0.05）。

2.2 基于两种诊断方法的前瞻性治疗方案比较

83例心脏血管造影证实的冠心病患者中，51例行药物保守治疗 （61.45%），22例行血管再通治疗（26.51%）。手术治疗患者中，经皮冠状动脉介入15例，冠状动脉旁路搭桥术7例。

所有行血管再通治疗的患者，冠心病均于冠状动脉CTA检查中被发现，其中21例（95.45%）选择了与心脏血管造影诊断下相同的治疗方案，Kappa检验κ=0.903，表明冠状动脉CTA诊断下冠心病治疗方案与心脏血管造影诊断下的冠心病治疗方案具有高度一致性。

3 讨论

冠心病是心血管系统常见病，近年随着我国居民生活水平的提高和生活方式的转变，其发病率持续增高，已经成为严重威胁人群健康的重大公共卫生问题[4]。现阶段，临床治疗冠心病主要采用改变生活行为、药物保守治疗、经皮介入治疗和冠状动脉搭桥手术4种方式[5]，不同治疗方法具备不同指征，例如：药物治疗适用于普通轻症患者，也是所有治疗的基础；介入治疗适用于积极药物治疗未稳定的心绞痛及显著冠脉狭窄病变；而左冠状动脉主干病变、介入治疗风险大，冠脉三至病变，或合并瓣膜病、大室壁瘤的患者可考虑冠脉搭桥手术[6]。由此可见，早期确诊冠心病并准确掌握患者病症严重程度对科学制定冠心病治疗方案具有重要意义。

冠状动脉CTA是现阶段临床诊断冠心病的重要影像学技术，其基本原理与传统CT一样，但检查过程中于血管小剂量注射造影剂，能使冠脉显影更充分，扫描影像经工作站软件设备进行二维或三维重建后，能形成冠脉立体影像，可以清晰的判断冠脉血管有无狭窄及狭窄程度[7]。另外，冠脉CTA在诊断管壁钙化、判断管壁内斑块性质方面也具有一定意义[8]。而与金标准相比，冠脉CTA具有价格相对低廉，灵敏度、特异度、准确性高，非侵入性操作，无需住院检查的优点，属无创检查手段，可重复性强[9]。该次临床研究结果显示，基于金标准，冠状动脉CTA诊断冠心病准确率98.78%，95.45%行血管再通治疗的患者冠脉CTA与心脏血管造影诊断下的治疗方案一致，均差异无统计学意义，肯定了冠状动脉CTA在诊断冠心病及病情判断中的作用。这与贺太平等人[10]的研究结果中，参考金标准，冠状动脉CTA诊断冠心病准确率98.0%，95.2%行血管再通治疗的患者冠脉CTA与心脏血管造影诊断下的治疗方案一致，差异无统计学意义的结果一致。

但是值得注意的是，冠脉CTA成像质量受患者心率、心率、呼吸等影响较为明显，加之X线易被钙化病变吸收反射，故易形成伪影，影像清晰度欠理想，导致部分冠脉细小分支不能充分显示，对冠脉血流的动态观察也较心脏血管造影逊色，这在一定程度上影响判读结果，是导致漏误诊的重要原因。因此，临床仍不能以冠状动脉CTA完全替代心脏血管造影，对于病情较严重的冠心病患者，仍建议行冠脉造影，以早期明确诊断，积极干预治疗，更好的改善患者预后，促进康复。