刘怀民教授治疗恶性纤维组织细胞瘤术后肺转移1例※

王 茜 刘怀民

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000；2 郑州大学附属河南省肿瘤医院，河南 郑州 450008）

刘怀民教授系河南省肿瘤医院中西医结合科主任医师，医学博士，硕士研究生导师，全国中医临床优秀人才，主要从事恶性肿瘤的综合治疗研究，基于经典研读和临床工作，在中西医综合治疗恶性肿瘤方面具有丰富的经验。恶性纤维组织细胞瘤（MFH）是一种较常见的软组织恶性肿瘤类型，目前均采用手术为主的综合治疗。但缺乏有针对性的药物和手段，不同研究中的预后差异明显[1]。现报道刘怀民教授采用温阳为主导的中药治疗术后肺转移患者1例，供借鉴。

1 临床资料

患者，女，32岁。因发现右前臂结节1月余入院。一般情况可，无疼痛、发热、咳嗽、胸闷、胸痛等症状，右前臂结节一大小约1.2 cm×1.7 cm和2.1 cm×1.4 cm，表面光滑，界清，活动度可，皮肤无红肿疼痛等其他不适。彩色B超示：实性肿块，性质待定。行右前臂肿物切除术术后病理示：多形性肉瘤。免疫组化支持恶性纤维组织细胞瘤。半年后复发，再次行右前臂软组织肿瘤扩大切除术，术后病理示右前臂恶性纤维组织细胞瘤；随后行局部放射治疗1个疗程（剂量不详）。1年后因肢体关节疼痛再次入院，胸部CT示左肺多发占位。气管镜活检示，倾向低分化癌。ECT示全身骨未见明显转移灶；四肢长骨皮质对称性骨代谢活跃提示肺性骨病。于全麻下行左肺上叶+下叶部分切除术，术后病理（左肺上下叶）提示为恶性纤维组织细胞瘤，侵及胸膜及支气管软骨，切缘干净。免疫组化：CK-，Vim+，CK5/6-，CK18-，S100-，Ki-67+40%，CD56-，CD34+，CD68+，SyN-，CgA-，Des-，MyoD1-。1年后无明显诱因下出现咳嗽、胸闷、胸痛，伴发热。复查胸部CT示右侧胸腔巨大肿块，考虑肺转移。入院症见：咳嗽、胸闷、呼吸困难、持续性发热、舌淡、苔白腻，脉沉迟。

治疗：入院完善相关检查，西医予多西他赛60 mg+吉西他滨1.6 g化疗6周，并给予保肝、护胃、止吐、抗菌消炎、化痰平喘等对症支持治疗。患者持续发热，伴咳嗽、胸闷，呼吸困难，结合患者舌脉辨证，中药给予益气清热，健脾化湿之法，患者精神状态交钱好转，余症仍存。后中药以温阳为主，配合健脾祛湿、祛瘀通络、解毒散结治疗，方药如下：生白术15 g，黑附子70 g，炙甘草30 g，全虫6 g，蜈蚣4条，三棱15 g，莪术15 g，桃仁12 g，红花12 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，芦根30 g，山慈菇30 g，夏枯草30 g，昆布30 g，蜀羊泉30 g。日煎1剂，口服。经治疗后咳嗽、发热、胸闷、胸痛等症状较前稍有缓解。服药半月后，患者继续服用以温阳法为主导的中药汤剂治疗，肿块出现逐渐缩小，多次入院评估均提示病情稳定，随访至今，未见复发，生存期已达6年以上。

按：此例患者恶性纤维组织细胞瘤，手术3次，1疗程放射治疗，多次复发，病情属晚期。给予化疗6周期。患者素体虚弱，手术、放疗、化疗耗气伤阳，久病伤肾，肾气虚者，脾气必弱，脾虚不运，痰饮内停则咳嗽、胸闷、呼吸困难，阳气不足，火不归元而见持续发热，阳虚不化，血瘀寒凝，为本虚标实之证。因此，治病求本，中药治以温阳为主导，配合健脾祛湿、祛瘀通络、解毒散结治疗，方中附子补火助阳，白术、薏苡仁、冬瓜仁等健脾祛湿，桃仁、红花、莪术等祛瘀通络，僵蚕、山慈菇、全虫等解毒散结，全方攻补兼施，散结而不伤正。化疗结束后，患者继续服用以温阳法为主导的中药汤剂维持治疗，肿块逐渐缩小，病情持续稳定，不可否认中药的治疗发挥着至关重要的作用。

2 讨论

2.1 西医治疗 恶性纤维组织细胞瘤主要好发于四肢、躯干、腹膜后等部位，发生于胸腔罕见[2]。目前，病灶广泛切除术是MFH的主要治疗方法，采用大范围切除术并获得阴性切缘效果，结合化疗、免疫治疗等综合治疗，临床疗效仍不理想，预后与肿瘤的分化程度及发病部位深度相关[3]。临床中常见的MFH周围组织界限不清，加之患者就诊时间较晚，常与周围神经血管粘连，手术不可避免为囊内切除，术后局部复发不可避免，通常会有较高的复发率[1]。MFH恶性度高，其治疗失败的主要原因是复发转移，多转移至肺。化疗的作用存在争议，为非常规推荐治疗，曾有研究采用术后化疗18个月，观察4年未发生药物合并症，可能对延长生命有利[4]。

2.2 中医治疗 恶性纤维组织细胞瘤在中医学经典古籍中并未有明确记载，根据临床特征，多将其归入“肉瘤”“筋瘤”“血瘤”等的范畴。《晋书》记载“初帝目有瘤疾，使医割之”，说明手术切除是癌瘤的治疗手段之一。《景岳全书·积聚》：“凡积聚之治……不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而己。”概括了中医治疗肉瘤的主要方法。

中医认为肉瘤的形成主要与人体正气亏虚，脏腑失调、气血功能失常有关，湿热痰毒瘀为其病理关键，主要病位在脾、肾、肝、肺，治疗根据阴阳、邪正盛衰情况辨证论治[5]。李佩文[6]教授认为该病的主要病因病机为正气不足，邪气内侵。病机主要有气滞、痰凝、血瘀，三者互相影响，肾气亏虚，肾精亏损，劳倦内伤，骨髓空虚，毒邪乘虚而入，尤以寒邪热毒等邪陷肌肤，毒攻于内，伤筋蚀骨，或暴力损伤骨骼，气滞血凝，经络受阻，日久不化，蕴结成毒，耗伤阴液，腐骨蚀骼，聚结成瘤，临床可分为脾胃虚弱型、瘀血阻络型、气阴两虚型及肾气亏虚型。刘伟胜[7]教授认为，毒邪为患，正气不足是肿瘤发病的根本病因病机，内伤七情，耗损肝肾之阴，脾胃运化功能失调，痰瘀互结，久而成瘤，治疗上注重“养正祛邪”。蒋士卿[8]教授基于自己对中医经典理论的理解及多年的临床经验认为，软组织肉瘤其性属阴，为阴邪凝聚体内日久所致，属阳虚瘀结，本虚标实之证，治疗上以温阳法为基本治疗原则，重用阳和汤，同时结合临床证候辨证加减。

吾师认为，由于人体阳气虚弱，在外失于固护防卫，在内失于温煦推动，影响气血运行，水津布散，津液精气运行缓慢，脉络疲阻，气滞血疲，湿聚痰凝，这些病理产物相互孽生，日久有形的癥瘕积聚便形成了。《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《素问·阴阳应象大论》亦有“阳化气，阴成形”的记载。《素问·邪传》中指出：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液泣燥，着而不去，而积皆成矣。”临床上较常使用的温阳药包括附子、干姜、肉桂、桂枝、吴茱萸、巴戟天、仙灵脾等。其中附子被历代医家视为补火助阳之要药，也被誉为“回阳救逆第一要药”。

阴阳平衡是机体健康的基本条件，肿瘤的形成多是因机体的阴阳平衡被打破。在阴阳二气之中，阳气始终处于主导地位，机体生命的活动，五脏功能的运行，津液气血的运化，均依赖于阳气的温煦和推动作用。肿瘤治疗的关键在调整阴阳，使机体恢复“稳态”，使疾病的侵袭能力与机体的祛邪能力达到一种平衡，从而实现长期带瘤生存。肿瘤多属于阴实之体，加之寒凝血脉、痰瘀阻络，更加重积聚，故治疗上应采用温阳散结、温阳化瘀等方法，鼓动人体阳气，使气血津液畅行以消除积块。

目前，关于中医药治疗软组织肉瘤的报道较少，中医方面主要是依据临床经验辨证施治。中医药在肉瘤治疗中占有重要地位，手术、放疗、化疗在治疗肿瘤的同时，更加耗损正气，邪气凝滞，正气亏虚，则使邪不易出，癌毒不散，久病不愈。黄金昶教授认为，术后尽早服用中药，可明显减少复发、转移机率，治疗也容易。他在补益化痰软坚的基础上，重视“温阳”、“活血”“以毒攻毒”“通利二便”等治疗，辅以斑蝥增加对肉瘤的杀伤作用，临床效果明显[9]。