许叔微《伤寒九十论》临证方药初探*

★ 王玉凤 吴元洁 张亚辉 赵军 黄菊芳

(安徽中医药大学 合肥 230038)

许叔微，字知可，宋代真州白沙(今江苏仪征)人，一说毗陵(今江苏武进)人。曾举进士，任徽州、杭州教官及翰林集贤院学士，故后世多以“许学士”称之。许氏一生著述甚丰，现有《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》《普济本事方》传世。《仲景三十六脉法图》《治法八十一篇》等均已散佚。《伤寒九十论》记载许氏临床治疗九十例病案,其中经方医案六十一则，涉及经方三十六首。每案首先讲述病例和治疗经过，然后依据《内经》《难经》《伤寒论》等典籍，结合个人临证经验，阐发其机理和处方用药心得，是我国现存最早的医案专著，是古今中医学习《伤寒论》的重要参考书。因此，本文将对其临证用药特点进行深入研究与探析，以期对当今临床用药有所启迪。

1 谨遵经旨，辨证论治，精选经方

《伤寒九十论》九十则医案多是将临证之脉证与《伤寒论》条纹相对照，严格按照经文精确选用经方，且少有加减之处。谨遵经方、原方应用是《伤寒九十论》应用经方的主要特点之一。如《伤寒九十论·筋惕肉瞤证第十七》记载一姓京的人，他的儿子年近三十，初得病，身微汗，脉弱，恶风，有医生误用麻黄汤后汗出不止，发热，心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语，不识人，筋惕肉瞤，振振动摇，医生又给予镇心惊风药治疗，未见好转。许氏看后认为是发汗太过造成的，给予真武汤三剂大病除，次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。许氏正是抓住其主症相符于《伤寒论》第82条曰:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身目闰动、振振欲僻地者，真武汤主之。”许氏善于辨证和精确无误的使用仲景之方散见于《伤寒九十论》的很多医案中，不胜枚举，且每一医案都深刻剖析了用仲景经方的原因，为后学者学习《伤寒论》提供了临证素材，的确为学习《伤寒论》的重要参考书。

2 不拘经方，灵活化裁，简约而有奇效

遵循并学习前人治病经验是习医者的必经之路，也是医生医疗技术水平提高的重要前提，只有在不断的学习中才能逐渐领悟医道之奥妙，并不断有所创新。许氏曾熟读深研《素问》《难经》《甲乙经》《伤寒论》《金匮》《巢源》《千金》《外台》《活人》等典籍，正如许氏常说：“仲景云：不通诸医书以发明隐奥，而专一经者，未见其能也，须以古今方书，发明仲景余意”[1]。 “然则伤寒大证相似，脉与证稍异，通变为要，仔细斟酌，贵贱穷通不相侔者，于一时之倾，又有浅深也”[1]59。因此，许氏在精确运用仲景方之外，师古而不泥古，常根据不同的病情进行灵活加减，化裁新方或选择其他医家的治法与方药，如《伤寒九十论·湿家发黄证第四十七》记载一病人身体疼痛，面黄喘满，头痛，自能饮食，大小便正常，医生多以茵陈五苓散治疗不效，许氏诊其脉后认为非湿热与宿谷相搏，乃头中寒湿，按照张仲景的治法当将药纳入鼻中则愈，但仲景没有给出药方，其方在《外台·删繁》中有记载，用瓜蒂散，如大豆许，内鼻中，搐鼻出黄水进行治疗，并在《伤寒九十论·黄入清道证第四十八》再次强调瓜蒂散治黄的适应证与方法，为当今临床治疗黄疸证提供了可借鉴的方法。又如运用黄连饼子，灸脐中数十壮治疗病伤寒结胸，状如痓的危重病人；运用柴胡地黄汤治疗春病伤寒致青筋牵引证；运用小柴胡汤加刺期门穴治疗一妇女患伤寒热入血室作结胸证；运用透膈散(主要成分为消石)治疗伤寒八九日以上，吐逆，食不得入，小便痓闷不通等都体现了许氏在临证处方用药方面不拘于经方，能熟练运用前人治疗方法并将自己的临证经验融入每一个病人的诊治中，在较短的时间内解除患者的病痛，在简约中获得奇效。

3 明药性，辨寒热，适时采用伤寒下法

许氏在辨治伤寒时非常重视中药药性的寒热补泻，以及伤寒之寒热虚实，针对辨证的不同，适时的选择对应药性的中药进行治疗，如《伤寒九十论·发斑证第六十六》载有一年龄较大的女性患者，患伤寒七八日发斑，肌体如火，脉洪数而牢，心中烦满不快，进而变赤黑斑，其家人很惊慌。许氏看后认为是温毒，且病情较重，患者年龄较大，病情较为危险，给予升麻玄参汤，日夜四五次服用，斑退而愈。在当时医疗情况下，此病赤斑出者五死一生，黑斑出者十死一生，许氏根据华佗的观点：“伤寒五日在腹，六日在胃，入胃则可下也”[1]72。患者已发病七八日，符合伤寒入胃可下，适时常用升麻玄参汤下之而得痊愈。许氏认为：“须是乘机，不可失时，庶几轻可也”[1]73。又如《伤寒九十论·阳明可下证第六》载有一李姓病人，年逾七十，伤寒五六日，脉洪大而长，大便不通，身热无汗。许氏看后认为是阳明证，当下。但家人认为病人已经年逾七十，下法不妥。当许氏给予患者开了大承气汤后半日，病情未见好转，问家属后得知家属害怕患者气弱不禁，难以承受下法，仅仅给服了一半的量，后在许氏的监督下又服一剂而愈。许氏认为：“老壮者，形气也，寒热者，病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下，脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳”[1]58。许氏认为，辨治伤寒只有首先弄清表里寒热虚实，方不致有治伤寒不循次第，而犯虚虚实实、实实虚虚之误。

4 强调伤寒以真气为主，危证喜用奇方重剂

真气，又名元气，是人体生命活动的动力，由先天之气和后天之气结合而成。《素问·上古天真论》曰：“恬惔虚无，真气从之；精神内守，病安从来?”许氏非常在诊治伤寒病时重视真气的盛衰对疾病的影响，他认为“伤寒不拘阴证阳证，阴毒阳毒，要之真气强壮者易治，真气不守，受邪才重，便有必死之道。何也？阳证宜下，真气弱，则下便脱；阴证宜温，真气弱，温之则客热便生。故医者难于用药，非病不可治也，主本无力也。”因此，真气的盛衰不仅决定感邪的深浅，病情的轻重，而且与治疗用药有密切的关系。许氏强调治伤寒以真气为主，真气壮者易治，真气虚损者难治，如《伤寒九十论·肾虚阳脱证第八》载有一小肠气痛的患者，许氏诊治后发现六脉虚浮而紧，非但小肠气，数日后再看已卧床五六日，肾虚阳虚，脉无根蒂，独见

于皮肤，即使卢扁之妙也无以回生了。因此，许氏提出：“须是随病浅深，在表在里，早为治疗，如救火拯溺，庶易差也”[1]49。

许氏对于病情危重，真气虚损的患者治疗用药不拘于常规用药，能熟练应用药性猛烈或有毒之品，从而达到意想不到的效果。如《伤寒九十论·阴中伏阳证第十》载有一患者六脉俱沉不见，深按至骨则弦细有力，头疼，身温，烦躁，手指末皆冷，中满，恶心。在仲景方中无此证，而患者较多。许氏认为属于阴中伏阳证，若用热药则阴邪隔绝，不能引导其阳，反生客热；用寒药，则所伏真火愈见销铄。许氏给予破阴丹用冷盐汤下三百丸，一次服下，一个晚上的时间就身凉病除。破阴丹以硫磺、水银、青皮三味药组成，为行气导水夺真火之药，使火升水降，而硫磺、水银二者均为药性猛烈有毒之品，且许氏用量较大，足见其对此病用药具有丰富的临床经验。此外，运用雄黄丸、泻心汤治疗狐蜮证见脉上下，唇皆已蠹蚀，声嘶而咽干，舌上白苔，齿无色者；抵当汤治疗伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利的太阳瘀血证，均都运用了药性猛烈之品，取得较为满意的治疗效果。

《伤寒九十论》是许叔微毕生行医的实践经验的总结，根据伤寒病证的在表、在里、属虚、属实的不同，采用医案的方式讲述伤寒病证不同时期用药的方法，为后世学习《伤寒论》及临床辨证伤寒病证提供了非常宝贵的学习资料，值得当今医师悉心研读。

[1]刘景超，李具双.许叔微医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：79.