三叉神经痛微血管减压术围手术期规范化护理措施探讨

朱 青, 张竞文, 赵维丽

(河南省许昌市中心医院 神经外科, 河南 许昌, 461000)

原发性三叉神经痛是指在三叉神经分布区域出现阵发性剧烈的神经病理性疼痛，且排除与发病相关的器质性或功能性病变。三叉神经周围血管对其压迫导致神经纤维局部脱髓鞘改变是三叉神经痛发生的重要原因[1]。目前微血管减压术治疗三叉神经痛的治愈率可达90%以上，已成为药物治疗无效患者的首选方法[2]。由于术前存在疼痛剧烈等问题及术后有发生后颅窝血肿等并发症，使得加强对该疾病的认识及围手术期实施规范化护理措施显得尤为重要。本院自2013年1月—2018年1月共开展微血管减压术治疗三叉神经痛86例，疗效显著，现将围手术期护理措施总结如下。

1 临床资料

本组86患者中男52例，女34例；年龄23～81岁；病程3～20年。均为单侧疼痛，其中右侧48例，左侧38例。临床表现为无先兆发作性面部疼痛，呈电击、刀割及烧灼针刺样等，发作间期无疼痛。

患者全身麻醉，取侧卧位，头部屈曲，头架固定，取耳后上项线稍下方横切口，长约4 cm，切开头皮及肌肉后牵开，钻孔并扩大形成一直径约2.5 cm的骨窗，暴露横窦下缘及乙状窦内侧缘。十字剪开硬膜，释放脑脊液，待小脑塌陷满意后，自下而上打开蛛网膜，充分显露三叉神经，明确责任血管，取合适大小心脏补片置于血管与神经间并应用明胶海绵颗粒固定。其中1例在三叉神经表面发现大米粒大小脂肪瘤并予以切除。术后疼痛完全缓解83例，达96.5%，部分缓解2例，1例无缓解。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于疼痛剧烈，严重影响说话、洗脸、进食等日常生活，同时对手术存在恐惧，患者术前多有焦虑、抑郁情绪，甚至有自杀倾向。在日常护理工作中，护理人员应用简单易懂的语言耐心沟通，帮助其了解疾病的发生机制及治疗措施。告知患者术后可能出现的不适及对应的处理措施。睡眠障碍者术前在药物辅助睡眠的基础上给予心理安慰。

2.1.2 加强营养

由于进食时可诱发疼痛，多数患者食纳差，体质量较患病前下降。本组中有13例术前化验结果提示低白蛋白血症及低钠低钾血症。嘱患者进高蛋白流食及蔬菜果汁，注意营养支持，维持水电解质平衡。

2.1.3 监测血压、血糖

50～60岁为该病高发年龄[3]，高龄患者常合并有高血压、糖尿病等基础疾病，为减少心脑血管疾病及糖尿病并发症发生，术前应严密监测血压及血糖水平并及时调整。在本组病例中有3例高血压患者术后血压正常，术后根据血压监测结果及时停用降压药物，考虑术前血压升高为疼痛刺激引起。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后禁食水，行口腔护理，一般情况良好者6 h后可少量进水，24 h后进流食并逐渐过渡为高蛋白、高维生素饮食。术后24 h去枕平卧，持续低流量吸氧，行心电监护，观察敷料有无渗透，严密观察瞳孔、意识、吞咽功能、肢体活动、语言功能及生命体征，告知出院注意事项。对于术后疼痛不缓解或缓解不明显患者应予以特别重视，多与患者交流，告知三叉神经毁损、周围支撕脱等治疗措施。

2.2.2 并发症观察与护理

2.2.2.1 后颅窝出血及小脑梗塞： 该并发症影响患者预后，严重时危及生命。与术中过度牵拉脑组织引起挫伤、血管损伤离断、止血不彻底及血压波动等有关。后颅窝空间狭小，如发现不及时，短时间内会因为脑干受压引起意识加深、呼吸异常而危及生命[4]。因此，在术后尤其是24 h内，应严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征等情况，及时发现并处理。本组病例未出现此并发症，考虑与术中充分释放脑脊液减少对小脑的牵拉、尽可能保留岩静脉及严密止血等有关。在护理工作中，要求24 h内陪同患者常规复查颅脑CT，以便早起发现和及时处理。

2.2.2.2 颅神经损伤症状： 在充分暴露三叉神经过程中，牵拉面听神经、三叉神经及后组颅神经过程中可导致神经损伤，术后出现面瘫、听力下降、面部麻木、吞咽障碍等症状，多经对症处理后可缓解。相关研究[5]报道面部麻木感发生率100%。本组发生面瘫2例，白天氯霉素眼药水滴眼，睡前涂抹红霉素眼膏，结合局部理疗及营养神经药物应用，约10 d后完全恢复正常。发生面部麻木3例，应用甲钴胺治疗1月后好转。

2.2.2.3 脑脊液漏： 包括脑脊液切口漏、鼻漏及耳漏。脑脊液切口漏主要与硬脑膜缝合不严密有关，应及时采取措施，保持敷料干燥，减少感染发生，本组无1例发生。脑脊液耳漏及鼻漏主要与乳突气房开放后未严密封闭有关，可按照颅底骨折进行护理[6]。本组共发生脑脊液鼻漏2例，采用床头抬高30°体位，嘱患者避免填塞鼻孔及用力咳嗽等，保持局部清洁，保守治疗1周后痊愈。

2.2.2.4 低颅压综合征： 与术中释放大量脑脊液有关，主要表现为头痛、头晕呕吐、血压偏低等[7]。可采用平卧或头低脚高体位，输注生理盐水，应用止吐药物。本组共发生13例，采用上述措施后均在24 h内好转。

2.2.2.5 术后发热： 术后早期(<3 d)发热多为吸收热[8]，一般不超过38 ℃，采用物理降温措施即可。若体温超过38.5 ℃，物理降温效果差，多考虑为颅内感染，需及时行腰椎穿刺术明确诊断。

2.2.2.6 疱疹： 与三叉神经损伤及潜伏在半月神经节内的单纯疱疹病毒被激活有关，多发生于口唇及口角[9]。本组共发生7例，保持局部干燥清洁，红霉素眼膏及阿昔洛韦眼膏交替涂抹，治疗约5 d后好转。

2.2.2.7 健侧肢体疼痛： 由于术中需采取侧卧位，健侧肢体受压会导致疼痛，健侧肢体按摩、热敷及理疗可缓解症状。该手术开展初期，1例高龄患者体质消瘦，术后出现健侧肩部及髋部疼痛较剧，按上述措施处理后疼痛缓解。与手术室沟通后术中采用防压垫及减压贴，后期未再发生。

2.2.2.8 胃肠道反应： 由于全麻药物反应、止痛泵应用、前庭神经及小脑术中受牵拉等原因，患者术后会出现恶心、呕吐、腹胀等症状。呕吐时头偏向健侧，及时清除呕吐物，防止误吸，同时可应用保护胃黏膜、促进胃肠动力等药物。本组中共发生29例，经处理后症状均消失。

3 讨论

随着人口老龄化趋势的发展，原发性三叉神经痛发病率逐渐提升[10]。自1967年Jannetta首先采用三叉神经根显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛并取得明显效果以来，此方法已成为原发性三叉神经痛的首选手术治疗方法，在国内外已有大量的手术病例报道[11-13]。大规模研究显示其治愈率高且复发率低，目前在基层单位逐步开展。严重甚至致死性并发症的存在警示医护人员在改良术式的基础上，实施密切的护理观察可防患于未然，避免致死性并发症的发生[14]。建立规范法的护理措施，加强对护理人员的统一培训，能够使术前准备更加充分，术后可及时发现问题并采取积极正确措施，从而提高治愈率，降低并发症发生。本组病例数目相对较少，文献报道的有关并发症尚未在实际工作中接触，后续研究会关注治疗前沿问题，及时修正，使护理措施更加规范。