国外补充与替代医学推广对中国中医药发展的启示*

★ 朱宏 李晓东** 李永强 黄鸿燕

(1.江西中医药大学科技学院 南昌 330004；2.江西中医药大学经济与管理学院 南昌 330004)

近20年来，补充与替代医学在现代医学高度发达的国家得到广泛应用，不但被用来治疗疾病(尤其是慢性病)，而且被广泛用于疾病预防、健康促进和健康维护。我国传统的中医药学是补充和替代医学中在世界范围内应用范围最广的部分。探索我国中医药事业的进一步发展和如何走向世界，必须准备把握各国对待补充和替代医学的态度，分析其发展现状与趋势。

1 国外替代医学发展概况

西方国家将主流医学即西医之外的其它医学称为补充和替代医学(Complementary and Alternative Medicine，CAM),这一称法起源于美国。1992年，美国国立卫生研究院(NIH)增设了替代医学办公室(The Office of Alternative Medicine，OAM)，其目标与任务是要对一直遭到现代医学排斥的传统医学进行积极地评价。1998年OAM升为国立补充和替代医学中心(National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM)，成为NIH的27个研究中心之一。NCCAM 现更名为National Center for Complementary and Integrative Health(NCCIH)。

NIH将传统和民间医学正式命名为补充和替代医学。NCCIH将CAM定义为目前尚未被考虑为主流医学的构成部分的医学实践。从定义中透露出，补充和替代医学是被证实为安全有效的医学实践，在未来有纳入主流医学的可能[1]。

目前，CAM在全球的使用越来越广泛，在CAM疗法当中，针灸、草药、推拿等传统中医治疗手段是CAM的重要组成部分。据WHO各区域办公室统计[2-3]，在欧洲地区，使用CAM的人有1亿多，其中五分之一定期使用CAM。在亚洲、非洲、澳大利亚、北美地区，CAM的利用者更多。在韩国和新加坡，仍然有86%和76%的人群常规使用CAM。2012年美国NCCIH和疾病控制中心联合发布的报告显示，2012年5900万美国人曾尝试过某种替代疗法，美国人在替代疗法上花费达302亿美元。

2 国外补充和替代医学推广途径

2.1 WHO对各国CAM的推广起了重要的推动作用 2000年以来，WHO为许多会员国推进传统和补充医学作出了巨大努力。《世卫组织年传统医学战略2002-2005》为各会员国确立了有助于CAM安全有效使用的政策[4]。2005年WHO第一次全球调查和2012年第二次全球调查显示，具有传统医学政策的会员国数量从1999年的25个增加到2012年的69个，监管草药的会员国数量从65个增加到119个。

2013年WHO制定了《2014-2023年传统医学战略》，推动全球把CAM纳入卫生系统。并提出了三大战略目标和四项主要目标[2]：包括制定和实施国家传统医学政策和规划，提高传统医学安全性、有效性和质量，提高人群对传统医学使用的可及性，合理使用传统医学疗法等。

WHO传统医学战略对各国补充和替代医学无疑起到了重要的推动作用。如2016年在WHO传统医学战略的推动下，中国出台了首个国家中医药战略—中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)，站在国家和民族的高度明确了中医药发展事业的指导思想、基本原则和主要任务。

2.2 将CAM纳入高等教育和培训体系 在许多国家，CAM已被纳入高等教育体系。WHO第二次全球传统医学调查显示，提供传统和补充医学高等教育规划(包括大学层面上的学士、硕士和博士学位)的会员国数量上升到了39个，占129个接受调查国家的30%[2]。

美国：目前至少有75所以上的医学院校设立CAM课程，内容包针灸、推拿、按摩、草药以及自然疗法等[1]。一些药学院和护理学院也开始进行课程设置上的改革,将CAM的部分内容纳入教学[5]。CAM也被纳入住院医生的培训计划中，如家庭医生培训计划。

日本：1978年日本文部省正式批准成立了世界上第一所正规针灸大学(明治针灸大学)，1991年和1994年还相继设立了硕士、博士课程。目前，日本有96所针灸学校，167所推拿按摩学校。此外，还有东京中医药学院等私立中医教学机构。有80多所综合大学医学部及医学院校开办了传统汉方医学课程。

印度：官方承认的所有六种传统医学系统具备制度化的教育系统，有508所相关学院，每年有能力招收2.5万名大学生，117所还招收研究生。其中阿育吠陀医学本科教育机构260所，具备研究生招生的65所。

非洲：西非国家经济共同体、刚果民主共和国、南非、坦桑尼亚等不同的大学中把传统医学纳入了药学生和医学生的课程中[6]。

2.3 通过健康保险的覆盖，促进CAM使用 自20世纪90年代以来，一些国家的公立和私立保险公司部分覆盖传统和补充医学。根据WHO第二次全球传统医学调查，129个国家提供的报告中，80%认可使用针刺疗法，18个国家为针刺治疗提供健康保险覆盖。

日本是通过健康保险促进CAM发展的典型国家之一。1976年日本厚生省正式将汉方制剂纳入《药价基准》，最早有43种，1981年就增加到了613种，并把主要的汉方制剂定为保险制剂在全国通用。2000年时国家健康保险报销范围中包括147种处方汉方药方以及其中使用的192种草药。此外针刺、灸法、日本传统按摩和柔道整复术得到私立健康保险公司的部分覆盖[7]。

现在，日本汉方医学使用非常普遍，84%的日本医生在日常实践中使用汉方医学[2]。根据2011—2012年日本厚生劳动省发布的《卫生、劳动和福利年度报告》，还有9.24万名针刺治疗师、9.07万名灸疗师、10.47万名按摩师和5.04万名柔道整复师[8]。但经过日本东洋医学会认证的专门的汉方医生数量较少，目前2008名[9]。日本通过健康保险和政府的财政支出，患者个人负担的国民医疗费用下降到了13.9%[8]。日本通过健康保险的覆盖，对汉方事业的恢复与发展起到了极大的推动作用。

2.4 科学研究的推动 为了促进CAM发展，许多国家设立了研究机构。WHO调查显示：具有国家传统医学/补充医学研究机构(包括草药研究机构)的WHO会员国数量从1999年的19个增加到2012年的73个。

日本：政府对汉方医学综合研究的直接财力投资，为日本汉方医学迅速恢复与发展奠定了基础。政府最早投资建立的汉方医药研究机构如北里研究所附属东洋医学研究所、富山医科药科大学和汉药研究所，1988年就被WHO指定为世界传统医学合作中心。此外，在国立大学医学部、公立及私立医科(药科)大学也设有专门的汉方医学研究机构，从事汉方医药研究人员近3万。

美国：NCCIH是推进CAM研究、继续教育、培训的核心机构。此外NCCIH的其他部门也资助CAM研究。如美国国立癌症研究所(NCI)下设的癌症补充与替代医学办公室，涉及CAM在癌症预防、诊断、治疗等方面的研究。

此外，美国逐步在一些著名的学府成立了CAM研究中心，包括：哈佛医学院、斯坦福大学、德州大学的CAM中心，加州大学戴维斯分校CAM哮喘和免疫研究中心、哥伦比亚大学CAM妇科研究中心、明尼苏达CAM药物依赖研究中心、马里兰大学CAM疼痛研究中心、佛吉尼亚大学CAM疗法研究中心、密歇根大学CAM心血管病研究中心、亚利桑那大学CAM儿科研究中心、新泽西医学院CAM中风与神经系统疾病研究中心、衣阿华大学和堪萨斯大学脊椎按摩中心等。这些CAM中心也是NIH为进行CAM研究而重点资助的对象。

3 国外CAM推广对我国中医药推广的几点启示

3.1 扩大中医药高等教育和培训 据不完全统计，我国约70%的中成药是由综合医院的西医医生开出的。近期北京市18家三级以上综合医院与部分中医医院调查结果显示，西医开具中成药处方不合格率高达43.4%。中国中医科学院广安门医院李军教授认为，中医是按照“辨证”理论使用中成药的，西医医生由于对中医的“辨证”理论并不了解，只能“辨病”用药，而这种“辨病”用药多来自药品说明书或临床经验，由于“辨证”理论的缺失，致使有些中成药在使用过程中不甚合理。究其原因，一是中医专门人才的缺乏，二是是西医师中医中药学知识的缺乏。

解决的办法，一是要扩大中医药高级专门人才的培养途径，鼓励更多的西医院校开设中医中药学专业，培养专门人才。同区域内的西医院校可与中医院校形成跨校区联合培养的模式，既可减少教育成本，又可加强学术交流。二是要设法提升西医院校内西医专业学生学习中医中药学知识的教学质量，提高西医学生对中医中药知识的掌握程度。虽然目前西医院校中有开设部分中医药课程，但由于处于辅修地位，普遍不被西医学生重视，教学效果较差。三是要加大对临床西医师相关中医中药学的继续教育培训。应培训各级、各类医疗机构中的西医师，包括各级医院、社区医疗机构、农村基层医疗机构的西医师，提升现有西医师对中医中药知识的掌握程度，提高临床使用中成药合格率。在未接受中医中药继续教育培训前，应限制西医师中成药处方权。

3.2 选择性地加大医疗保险覆盖 我国在2003年重建农村合作医疗保险时，就已经将部分中医药纳入了报销范围，在一定程度上鼓励了提供者和使用者对中医药的利用。然而由于中成药上市标准不够高，扩大使用的同时，不良反应事件也增多，造成公众对中成药信任度下降。因此，一方面，要提高中成药上市标准，另一方面，通过中止医疗保险补偿的方式，可促进中成药生产企业改进生产工艺和技术，这样真正优秀的中成药才会脱颖而出，有利于中医药事业的长远发展。

此外，保监会等部门可设立指导意见，鼓励健康保险机构参照或扩大社会医疗保险补偿范围，将越来越多的中医中药治疗纳入健康保险的补偿范围。

3.3 适时、适度、逐步放宽中医药服务准入 我国中医药发展规划纲要指出，放宽中医药服务准入制，对社会资本举办只提供传统中医药服务的中医门诊部、诊所，医疗机构设置规划和区域卫生发展规划不作布局限制。出发点是扩大中医服务的供给。笔者发现，一些区域的中医门诊机构数量确实如雨后春笋般迅速扩张，然而笔者认为，这一过程不可放开过快。其原因在于，当前国内中医专业人才本身比较稀缺，在这种状况下，扩张过快的结果必然会导致滥竽充数的可能，从而使中医药服务提供质量的下降，同时也会给医疗监管带来难题。因此，中医药服务的扩张应首先考虑当地需要和需求状况，再逐步扩张，并且地方卫生行政管理部门应当预先设立好可操作性的中医药服务监管制度。

3.4 定期开展中医中药服务成本效益研究 做出基于客观数据的成本效益研究，以便准确评价中医药服务，将使中医药服务更具有竞争性。尽管中医药服务被认为是具有简、便、易、廉的优势，但目前缺少更多的研究进行实证，并形成严格的医药经济分析。近十多年来，我国医疗费用上涨较大，其中药费上涨成为主要原因，而中药材近些年上涨幅度更大。中医药管理和相关卫生行政管理部门应组织专家，定期对国内中医中药服务的成本效益的进行卫生经济学评估。其目的有二。一是可以明确评价中医中药的真实优势，有利于对中医中药服务种类、类型提出参考建议。二是通过成本效益研究过程，能够对各种中药材价格进行宏观监测，发现价格变动原因，这样可以从宏观层面，为国内有计划地对中药材规模种植量产提出指导性建议。

3.5 努力破除中医药国际化困境

3.5.1 加快中药保健产品研发，形成有竞争性的国际产品 自1999年以来，中药产品的出口持续增长。2015年，我国中药类产品出口额37.70亿美元，其中植物提取物出口21.63亿美元，占据中药出口57.38%，以美国为主要出口地区。保健品和中成药出口额分别为2.82亿和2.62亿美元，其中香港是中成药的主要出口市场。中药材和中药饮片出口额10.58亿美元，同比下降18.28%，香港和日本是主要市场。保健品进口额为1.60亿美元。总体看，中国出口中药产品以中药材原料或提取物为主，OTC产品较少，尤其是保健类产品缺乏。而事实上保健类产品在各国的需求都在持续增加。在这方面，中国应当以新西兰为目标，新西兰的天然保健产品行业每年的产值约为11亿新西兰元，80%的产品主要出口到澳大利亚、北美和亚洲部分地区。

目前，在我国医药企业自主研发能力较弱的情况下，可以积极借鉴日本药业专利战略的成功经验，开展中药专利和标准化结合的战略研究，融合研发者、生产者、经营者的各自优势，共同合作，促进更多的中成药和中药保健产品走出国门。

3.5.2 增强中医药高等院校中医学英语教育 英语教育的质量将影响到中医药国际贸易、国际医疗、国际教育和科研合作等各个方面。目前，中医药在其他国家医疗服务提供中最突出的是语言问题，很多老中医、中医师，由于不懂当地语言，导致失去行医资格。

在中医药国际教育合作中，要使中医药的教学模式与国际高等教育模式接轨、中医药教学体系融入合作国的高等教育体系，都需要具备较强的医学英语基础。尽管目前我国高等中医院校中开设了英语课程，主要包括大学英语课、专业英语课或双语课，但教学现状和效果并不令人满意。唯有教育者本身主动思考和进行变革，才能使中医药院校医学英语教育的发展走出困境，推动中医药国际化发展。

3.5.3 利用现有科技手段进行效果评价，有利于中医药进一步融入西方主流医学 由于对中医的了解不足和中西文化背景的差异，各国对中医、中药、针灸、推拿的认识差别巨大，立法承认的程度也不相同。如美国，中药作为药品尚未通过FDA审查，仅被定义为膳食补充剂。 美国仅针灸有45个州和华盛顿特区以州立法形式，列为一种医疗手段[10]。2013年，美国NCCIH曾在官网撰文发表对传统中医的看法，对国民提出“不要使用中医来代替正规的治疗或因为使用中医疗法而延误看医生或使用正规治疗”的警告[11]。

因此，证明中医药疗效，增强使用者信心，才能在世界范围内进一步得到认可。对于中成药来说，药企在采用国际现代制药生产规范，和符合他国药典标准前提下，提供符合西方研究标准的中成药基础性研究数据和充分的临床安全性试验数据，才能证明中成药质量和疗效。

中医可以先在西医尚无法攻克的慢性病、癌症领域，以现代检测手段和实验方法加快中医治疗慢性病、肿瘤等疗效的评估，中医才能在西方主流医学界获得尊重和认可。

[1]朱茜,张翔.国外补充和替代医学的发展对我国中医药事业发展的借鉴[J].医学与社会,2009,22(9):36-37.

[2]World Health Organization.WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023[EB/OL].(2013-10-28)[2015-03-25].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/92455/1/9789241506090-eng.pdf.

[3]World Health Organization.The regional strategy for traditional medicine in the Western Pacific(2011-2020)[R].Manila:WHO Regional Office for the Western Pacific,2012.

[4]World Health Organization.WHO Traditional Medicine Strategy 2002-2005[EB/OL].(2002-05-28)[2015-03-02]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67163/1/WHO_EDM_TRM_2002.1_eng.pdf.

[5]Ila M Harris, Richard L Kingston, Raquel Rodriguez,et al.Attitudes Towards Complementary and Alternative Medicine Among Pharmacy Faculty and Students[J].Am J Pharm Educ,2006,70(6):129.

[6]World Health Organization.Progress report on decade of traditional medicine in the African region[R].Brazzaville:WHO Regional Office for Africa,2011.

[7]World Health Organization.Legal status of traditional medicine and complementary/alternative medicine:a worldwide review:WHO/EDM/TRM/2001.2[R].Geneva：World Health Organization,2001.

[8]Government of Japan,Ministry of Health,Labour and Welfare (MHLW).Annual Health, Labour and Welfare Report 2011-2012[EB/OL].(2012-06)[2015-03-20].http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw6/dl/02e.pdf.

[9]日本東洋医学会.専門医認定制度の現状[EB/OL].[2017-5-22].http://www.jsom.or.jp/universally/doctor/genjou.html.

[10]海外华人中医药群集体.国际中医药发展和立法情况概览[J].中医药导报.2016,22(9):1-5.

[11]National Center for Complementary and Integrative Health.Traditional Chinese Medicine:In Depth.[EB/OL].(2013-10)[2017-06-12].https://nccih.nih.gov/health/whatiscam/chinesemed.htm.