肿瘤科高年资护士对晚期癌症病人爆发痛护理体验的质性研究

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癌症爆发痛(breakthrough pain，BTP)系指在服用阿片类药物治疗持续疼痛的基础上，仍出现的急性、突发性剧烈疼痛，可自发产生，亦可因各种诱因激发[1]。爆发痛是癌症病人常见的临床症状之一，发作迅速，疼痛强度常在3 min之内达到顶峰,且疼痛程度剧烈，数字疼痛表评分均>7分。调查显示:40.3%～89.0%的癌症病人存在爆发性疼痛，严重影响其生存质量[2-4]。发达国家对于疼痛的研究与治疗已进入专业化发展阶段，疼痛管理专业组成员已由麻醉医师为主体转变为以护士为主体[5]，解除病人疼痛和痛苦逐渐成为护士的重要职责[6]。高年资护士不但拥有扎实的专业基础知识及娴熟的操作技能，更具备优良的沟通协调能力，他们是病人疼痛照护的有效实施者。本研究采用质性研究方法，深入了解肿瘤科高年资护士对爆发痛病人的护理体验，以期为更好地管理爆发痛提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取天津市某三级甲等肿瘤专科医院注册护士为访谈对象进行半结构式访谈，资料重复出现达到饱和后不再收集。纳入标准：①年龄>40岁或者从事癌症护理工作>10年的在岗护士；②有过护理晚期癌症爆发痛病人的经历；③具有良好的沟通交流能力；④愿意参与本次研究。最终纳入研究对象12人，均为女性且均为主管护师。年龄43岁～52岁(47岁±3岁)；护龄21年～30年(25年±3年)；专科学历4人、本科7人、研究生1人。按受访顺序将研究对象编为N1～N12号。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

采用质性研究中的现象学研究方法,通过观察法和深入访谈法收集资料，并对访谈内容同步录音。由研究者向研究对象介绍研究目的，征得对方同意并建立信任关系后，与研究对象在谈话室进行深入访谈。访谈提纲通过查阅文献和专家咨询初步编制，根据预测试结果适当调整内容，形成正式访谈提纲。内容包括: ①您对爆发痛了解多少？②能谈谈您护理爆发痛病人时的体验吗？③病人发生爆发痛时您感受最深的是什么？④护理爆发痛病人对您的日常生活、工作、情绪产生了哪些影响？⑤您对爆发痛管理有什么建议？访谈时间30 min～45 min。访谈过程中，避免任何暗示和引导，根据具体情况和受访者情绪适当调整提问方式和内容。资料以录音及现场笔录方式收集，仔细观察受访者非语言性表达，记录语气、语调、表情、肢体语言和情绪变化等信息。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束后24 h内，将录音转录成文字，对资料中的模糊点或疑点进行回访。运用Colaizzi分析法对访谈资料进行整理与分析。

2 结果

通过分析，提炼出4个主题，分别为应结合临床心理护理程序实施爆发痛管理、爆发痛发生时的治疗性触摸、爆发痛的安全管理、爆发痛相关个人感悟。

2.1 应结合临床心理护理程序实施爆发痛管理

受访者均表示：爆发痛的管理尤其需要融入临床心理护理程序，因为病人在发生爆发痛前大部分存在预期焦虑，发生过程中伴随极大痛苦，缓解后内心仍存在害怕和担忧。N1:“临床上很多病人在爆发痛发生前都存在预期焦虑，我护理过的很多癌痛病人都跟我聊过他们的担忧。”N2:“很多病人告诉我，虽然不疼了，但心里还是挺害怕的，因为疼的时候实在是太受罪了。”N5：“有的病人爆发痛缓解之后还是不敢活动，就一直躺在床上，生怕又疼起来。”

2.2 爆发痛发生时的治疗性触摸

有5位受访者表示：护士主动给予治疗性触摸，能极大地拉近护患之间距离，消除病人疑虑和陌生感，使病人得到放松。且治疗性触摸无痛苦、无不良反应,能满足病人对整体护理的需求。N5:“每个病人表达疼痛的方式不一样，爆发痛程度不一样，护士主动关心病人，与病人交流，可以更清楚地了解爆发痛发生情况。”N6:“爆发痛发生时给予病人治疗性触摸也是护理人文关怀的体现，不仅能帮助病人应对爆发痛，也能提升护士自身价值感。”N10:“很多病人都跟我们很熟了，爆发痛发作时你主动去拉拉病人的手或拍拍病人的肩膀，病人至少在心理上会感觉舒服一点。”

2.3 爆发痛的安全管理

2.3.1 预防爆发痛相关机械损伤

与基础性疼痛相比，爆发痛给病人造成更为严重的功能损害，而与之相伴的失控、无力感，往往导致病人处于崩溃边缘[7]。爆发痛的临床特征既有共同表现，又有个体差异。发作时常常令病人痛不欲生，甚至产生自残行为。N1:“印象很深的是一个鼻咽癌病人，爆发痛发作时他就躺在冰凉的地上滚来滚去，还使劲掐自己。”N7:“有的病人发作时抱着头撞墙，要不就是使劲打自己，还一心想寻死。”

2.3.2 记录分析爆发痛控制效果

目前临床上还未形成规范、系统的爆发痛评估方法，对爆发痛的控制效果也缺乏记录、分析。N8：“我觉得要是有一个小册子来记录一下，可能对管理病人更有用，护士能一眼就看到这个病人的爆发痛是什么样的状况。”N11：“爆发痛确实需要动态监测，因为晚期癌症病人病情变化太快了，引起爆发痛的原因也是时有变化，如果有记录的话，就可以给护士起到提醒作用。”

2.4 爆发痛相关个人感悟

2.4.1 同情心负荷加重

同情心负荷[8]是指助人者因间接暴露于创伤性情境中而自然继发产生的行为和情感应激。研究显示：超过80%的肿瘤科护士处于中度或高度同情心负荷水平[9]。N3:“病人发生爆发痛时特别痛苦，而护士多数为女性，面对这样的情况难免会付出很多情感。”N9:“晚期癌症病人其实并不开心,很难有真正的笑脸,而爆发痛会使他们更加痛苦，也会影响我们工作的心情。”N12:“有的病人让我印象很深刻，疼起来的时候哭着对我说，怎么办啊，太痛苦了，还不如死了。听到这些，我心里也很难过。”

2.4.2 专业知识提升

8名受访者表明：长期护理爆发痛病人会提升自己的专业知识，为更好地管理爆发痛病人提供支撑。N1:“接触爆发痛时间长了，自己的意识和观念也会发生变化，会主动学习这方面的知识。”N8:“很多知识都是越了解越发现自己懂得少，思考的过程也会提升自己的专业知识。”

3 讨论

3.1 重视临床心理护理程序在爆发痛管理中的应用

受访者普遍认为晚期癌症病人在爆发痛前存在预期焦虑，在缓解之后病人内心仍存在忧虑。李梅[10]调查结果显示：爆发痛容易造成病人较大的情绪起伏，主要表现为焦虑、烦躁、易怒等。护士是与病人接触最密切的医务人员，其爆发痛管理水平直接影响着对爆发痛的观察、处理、护理质量以及病人满意度。心理护理程序是为增进和恢复病人心理健康，确认和解决病人心理问题而采取的一系列有目的、有计划的步骤和行动，是综合的、连续的、动态的、具有决策和反馈功能的过程[11]。本研究发现：受访者在爆发痛管理过程中缺乏系统化的指导和培训，很多情况下是高年资护士依据医嘱及自身经验对病人进行针对性处理，心理护理重视较少，提示临床护士应围绕病人爆发痛发生时的心理需求和心理反应，运用移情、共情等沟通技巧，通过个人访谈、集体交流等形式对病人心理状况进行分析判断；鼓励病人记录爆发痛管理日记，与病人共同分享爆发痛诊疗过程中的心理体验与感受；为病人发泄不良情绪提供机会和场所，发现病人对爆发痛自我管理的认知及应对偏差，顺势引导病人，协助病人建立积极的、正确的健康行为，将护理人文关怀融入心理护理中，使病人从精神痛苦中解脱。

3.2 发挥触摸疗法在爆发痛管理中的作用

治疗性触摸是以中西医结合理论为基点,对病人实施抚触、按摩、穴位按压等的一种治疗手法。当病人得到抚摸后，会下意识地激发体内抑制系统，使脑分泌出更多能够缓解疼痛的脑啡肽和内啡素，并通过人体内循环系统输送到全身各部位，从而产生一定的治疗效果[12]。爆发痛容易引起病人焦虑、烦躁、易怒等不良情绪，而触摸疗法可缓解疼痛和焦虑，帮助病人恢复放松、平静和舒适状态，使他们感到安详和温暖[13]。临床护士应重视爆发痛病人的内心感受,在病人发生爆发痛时及时介入,通过触摸使病人放松肌肉、平复情绪,使其感受到更多的安全和关爱。

3.3 爆发痛病人的安全管理

爆发痛是一种突发性剧痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令病人痛不欲生，其发作原因复杂，对病人造成巨大心理压力，是诱发病人自杀的重要因素[14]。爆发痛病人的安全管理主要体现在机械性损伤的预防及控制效果上，临床护士应通过积极主动地控制，最大限度地消除爆发痛给癌症病人带来的伤害及其引发的病情变化，从而最大限度地减少损失。此外，可对爆发痛控制效果进行整理，并将资料装订成册予以保存，作为护士了解病人爆发痛的参考资料。

3.4 关注肿瘤科高年资护士的身心健康

我国护理学科正处于快速发展时期，护士作为助人工作者，不仅需为病人提供最基本的护理服务，还需提供情感支持，而持续、过量的情感付出会对护士造成负面影响，导致护士同情心负荷水平偏高[15]，从而影响其身心健康、工作满意度和工作效率，甚至造成护理人力资源流失。罗伊的人格发展理论强调：护士只有处于温暖、爱、接纳或被保护的环境中，才有利于这一职业的发展，提示管理者应充分认识到护士职业人和社会人的双重身份，从多角度入手，及时为肿瘤科高年资护士提供情感支撑及心理指导。

4 小结

本研究采用质性研究方法对肿瘤科12名护士进行深入访谈，结果显示：爆发痛护理需要融入临床心理护理程序、积极进行安全管理，护士在爆发痛管理中需适当给予治疗性触摸，但也需注意高年资护士在爆发痛管理过程中心理健康会受到影响。本研究存在一定的局限性，如样本量较少，可能提取的主题不够全面等，需进一步研究，保证研究结果的科学性。