整形美容手术全身麻醉的安全与管理

范秀芹+李欣芮

摘要目的：探讨整形美容手术全身麻醉的安全与管理。方法：收治患者366例，均在全身麻醉下行美容手术治疗，观察麻醉的效果及安全性。结果：1例出现术中严重低血压，1例出现术中喉痉挛，62例出现术后寒战，46例出现术后恶心、呕吐，5例出现术后低氧血症，23例出现术后高血压。结论：不同整形美容手术中出现麻醉不良反应的情况各有不同，临床应加以重视。

关键词整形美容手术；麻醉；安全与管理

医学整形美容在我国已经相当流行。整形美容手术及麻醉具有一定特点：①受术者以年轻人群居多。②受术者多为“消费目的性”心态。③医护人员将被手术者当成健康人群，根本就没把手术当回事，更不了解麻醉的风险性。④多为体表手术。⑤住院时间短及日间手术化。近年来，我国连续发生多起涉及美容麻醉医疗安全的事件，暴露了本行业存在严重影响麻醉医疗安全的问题。为此，我院对于麻醉的安全与管理进行统计及整理。

资料与方法

2015年12月-2016年12月收治全麻手术病例366例，年龄18～63岁；女361例，男5例；手术类别为面部除皱、吸脂、隆乳、鼻综合整形、自体脂肪填充手术等。术前常规检查心电图，血、尿常规，出凝血时间，肝功及血糖，是否患梅毒、艾滋病等，ASA评估在Ⅰ～Ⅱ级。

麻醉方法：术前8 h禁食、4 h禁水，术前30min肌注阿托品0.5 mg，入室后常规检测ECG、BP、HR、sp02、PETCO2，开放静脉通道，麻醉前静脉滴注格雷司琼3 mg，常规面罩吸氧去氮；全麻诱导使用咪达唑仑注射液0.08 mg/kg，依年龄、体重及身体状况而定，枸橼酸舒芬太尼注射液0.4～0.5μg/kg，丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15-0.2 mg/kg。插入气管导管或喉罩，麻醉维持使用丙泊酚注射液3～5 mg/kg·h、盐酸瑞芬太尼2～10μg/kg·h，根据麻醉深浅调节剂量持续泵入，分次静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵，术中出现低血压使用麻黄碱注射液分次静脉注射，或甲氧明分次静脉注射。其中28台隆乳手术麻醉未使用喉罩及气管插管，诱导使用枸橼酸舒芬太尼注射液0.4μg/kg，咪达唑仑注射液0.08 mg/kg，丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg，口腔内放置口咽通气道，控制呼吸，麻醉维持使用丙泊酚3～5 mg/kg·h、注射用盐酸瑞芬太尼2～10μg/kg·h。术后苏醒质量Steward苏醒评分均4分以上，送入麻醉恢复室，待麻醉完全恢复后出院或转入普通病房。

结果

1例鼻综合整形患者，术中出现严重低血压数值74/38 mmHg，应用麻黄碱及多巴胺、25%的葡萄糖静脉注射，血压平稳。隆乳手术术中喉痉挛1例。术后寒战62例，其中59例吸脂手术，3例胸部注射物取出术患者，术后恶心、呕吐46例，其中隆乳手术40例，除皱手术6例，均安置术后镇痛泵，术后低氧血症患者5例，4例隆乳手术术后患者，1例脂肪填充术后患者，有冠心病病史。术后高血压患者23例，均为除皱患者，术前均有高血压病史。

讨论

影响美容整形麻醉安全的因素分析：①术前未告知注意事项，如风险性等，患者对麻醉认识不足。②术前理化检查不全完善，或是未能在术前检查相关急救药品和器械，导致出现问题时不能及时处理。③患者自身因素：患者自身体质差，有毒麻药接触史等；患者拒绝插尿管，导致不能准确评估患者出入量；患者为了能完成手术，刻意隐瞒病情；患者因身体缺陷存在自卑、焦虑、抑郁等心理障碍。④手术医生为了方便手术操作，阻碍静脉麻醉下气管插管或使用喉罩。⑤一些规模不大的整形美容机构考虑成本支出，仪器不全；麻醉医生少，或者没有专职固定的麻醉医生，有手术时临时找麻醉医生；临时麻醉医生对患者基本情况了解甚少，就匆忙麻醉；有的麻醉医生在手术后把正处在麻醉恢复期的患者交给外科医生看护，自己走人，而外科医生综合处理能力差等。⑥手术时间比较长。

规避医疗风险，保证麻醉安全：首先开展美容整形手术的医院应配备标准化麻醉手术相关设备，注重抢救设备的配置与使用。医师及麻醉医师均需规培，强化麻醉安全危机处置能力。其次，重视麻醉安全教育，了解麻醉的重要性。完善术前检查，做好麻醉风险评估工作，术前加强与患者的沟通，减轻患者焦虑、紧张情绪。在手术前几天，告知患者相关注意事项，如保证每日充足的睡眠时间；术前2周停止吸烟和饮酒；对于正在服用阿司匹林药物或者其他活血成分的药物者，应停药2周。术前麻醉医生与手术医生充分沟通，确定麻醉方法，大手术要做好麻醉前病例讨论，增强麻醉医生的责任感，麻醉过程全程监护，实时注意患者的生命体征变化及麻醉深浅，确保麻醉安全。提高麻醉苏醒质量及离开手术室的标准，避免出现再次麻醉加深导致的呼吸及循环问题。各类整形手术，出现的麻醉并发症也不尽相同，现总结如下。

隆乳手术：手术特点是创面大，术后需要加压包扎止血，术中出现麻醉并发症较少见，术后出现的麻醉并发症多为疼痛、恶心、呕吐、低氧血症等，以及由低氧引起的循环问题。为了增加隆乳手术的麻醉安全性，首先术前详细了解病史，严格掌握麻醉适应证，体重指数<18.5 kg/㎡，或者体重在40kg以下，原有呼吸系统疾病、长期吸烟史、心脏病病史等的患者，术后出现并发症的机会较大，均应慎重麻醉。有呼吸功能障碍者禁忌隆乳手术，避免在呼吸道有炎性水肿期手术，禁烟2周以上。术前与受术者充分沟通，鼓励患者术后克服束胸压力，保证呼吸幅度，加压包扎压力适中，避免过紧，充分镇痛，少量多餐，避免饱食。对于恶心、呕吐的患者，可以给予格雷司琼3 mg静脉滴注，加强监护，及时纠正低氧血症。

吸脂手术及脂肪填充手术：吸脂手术的患者多有乱用减肥药病史，体重指数/>28 kg/㎡，肥胖，严重节食，吸脂手术多见于腰腹部、臀部及大腿部位，亦可作为自体脂肪隆乳手术或隆臀手术或填充面部手术的吸脂手术。①吸脂量超过体重的6%～8%对机体生理功能影响较显著，其麻醉风险性也越高。②术中液体容量的管理：吸脂手术术中皮下注射大量液体，维持术中液体容量平衡是麻醉管理的关键所在。大多数私营医院无法进行中心静脉压检测，不能精准地计算进出液体量（主要是液体出量）；值得注意的是，存在心脏疾病或ASAⅢ或Ⅳ级的患者无法耐受吸脂术所引起的血流动力学波动，是吸脂术的禁忌证。不合理补液易导致容量超负荷，引起受术者心脏指数、心率、平均肺动脉压升高，而发生低血压及低循环阻力指数，甚至发生肺水肿。出血量的多少，往往难以估算，可以术中及术毕检查血常规，对比血红蛋白及红细胞，估算失血量。③自体脂肪移植手术易出现脂肪栓塞。④寒战是吸脂手术术后较易发生的并发症，其原因为手术时间长，暴露范围大，大量肿胀液注入皮下，带走热量，麻醉下体温调节中枢功能差，导致寒战，术中应注意保温，使用保温毯，输液加热棒，肿胀液温度37～39℃。

鼻综合整形手术：容易导致术中或术后气道梗阻和患者窒息。该类手术中受术者口鼻处在手术范围内，麻醉医师对其掌控存在困难。手术部位的出血或气道周围血肿可能导致气道梗阻。手术所致局部压迫影响患者咳嗽、吞咽等功能，可能刺激受术者恶心、呕吐，诱发误吸，增加患者气道梗阻风险。术前应与手术医师充分协商，明确术中能否进行气管插管，建立稳定气道。术中加强呼吸监测，包括对患者SP02、血气分析、皮肤和黏膜颜色、甲床颜色的监测，及时判断气道梗阻和缺氧的发生。需要注意的是，受术者可能此前接受过指甲、口唇或皮膚相关美容处理，其颜色改变可能对缺氧判断具有一定误导性。

除皱手术：该类手术的患者，多伴有原发病，如高血压、心脏病、糖尿病等。术前有基础疾病的要积极治疗，使病情稳定，血压经药物控制在正常范围，心脏功能Ⅰ级以上，无明显症状，血糖平稳控制在8 mmol/L以下，术中应控制血压平稳，避免血压过高或过低，注意补液量，术后因手术需要对整个面部进行加压包扎，较易出现的并发症有高血压、心脏病、恶心、呕吐等，颏下及颈部包扎过紧，易出现低氧血症；再者，面部包扎后，不便于麻醉恢复期的观察，加强麻醉恢复期的监护，颏下及颈部不宜包扎过紧，若出现麻醉并发症，积极对症治疗。

多项目综合手术：该类手术的特点是手术时间长，颜面部手术使麻醉医生对患者的呼吸管理掌控困难，宜全麻，气管插管，建立稳固的人工气道。麻醉药物的使用方面，根据药物的代谢半衰期，合理地使用麻醉药物；对较长时间的麻醉，应注意药物的蓄积情况及进出液体量。

麻醉术后恢复期的管理：加强麻醉恢复室医护人员的业务学习，培训急救能力、除颤仪及呼吸球囊的使用及麻醉常见并发症的种类、症状及处理方法，加强责任心。提高全身麻醉术后苏醒质量，合理使用麻醉药物，特别是手术结束前1 h，计算好药物作用时间，减少拮抗药的使用，避免拮抗药代谢后，麻醉再次加深。

医疗整形美容的麻醉更注重舒适性、安全性，我们从事医疗美容行业的麻醉医生，更应该加强素质，提高技能，强化责任心，为广大求美者提供更加舒适、安全、无痛的麻醉保障。endprint