肝硬化腹水患者并发低钠血症84例的临床分析及防治体会

周翠+陈向荣

摘要目的：探讨肝硬化腹水患者并发低钠血症的临床防治。方法：收治肝硬化腹水患者84例，回顾性分析其临床资料。结果：肝硬化的首次腹水患者与复发性腹水患者低钠血症发生率分别为23.5%、74%（P<0.01），无或轻度低钠血症患者与中、重度低钠血症患者在肝性脑病、肝肾综合征发生率、死亡率等方面差异亦有统计学意义（P<0.01）。结论：低钠血症是肝硬化腹水患者最常见的电解质紊乱之一，随着腹水复发次数的增多，低钠血症发生率越高，低钠的程度越重，预后越差，病死率越高，应提早预防和合理治疗。

关键词肝硬化腹水；低钠血症；早期预防；合理治疗

资料与方法

2014年1月-2016年6月收治资料完整的肝硬化腹水患者84例，其中首次腹水者34例，复发性腹水者50例，男68例，女16例，年龄40～84岁。肝硬化的类型：乙型肝炎肝硬化63例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化4例，自身免疫性肝硬化7例，隐匿性肝硬化6例。

方法与诊断标准：参照文献进行，常规检查患者清晨空腹血清血钠水平，采用生化分析仪检测。血钠水平分为4组：正常>135mmol/L；轻度低钠131～135 mmol/L；中度低钠126～130 mmol/L；重度低钠<125 mmol/L。

统计学方法：采用统计学软件PEMS 3.1医学软件分析。

结果

首发腹水与复发性腹水患者中低钠血症发生率的比较：首发腹水低钠血症发生率23.5%（8/34），复发腹水低钠血症发生率74.0%（37/50），低钠血症在复发性腹水患者发生率明显高于首发腹水患者，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

常见并发症及死亡发生率比较：正常或轻度、中度及重度低钠血症并发肝肾综合征分别为5.2%、13.3%、27.2%；并发肝性脑病分别为3.4%、20.0%、36.3%；并发死亡分别为1.7%、13.3%、45.5%，隨着低钠程度的加重，肝肾综合征、肝性脑病及死亡的发生率越来越高（P<0.01）。见表2。

讨论

肝硬化腹水患者发生低钠血症的概率较高。尤其是复发性腹水者，有学者报道占75.76%。本文资料低钠血症的发生率52%，与黄桂琴报道的一致，其中复发性腹水者低钠血症发生率74%。发生低钠血症的机制主要有以下几点：①对肝硬化腹水者过分强调低钠饮食，限钠进一步影响患者食欲，导致钠摄入不足。②呕吐、腹泻、上消化道出血禁食、利尿剂使用过度、放腹水等原因导致钠丢失过多。③大量腹水、周围组织水肿严重、低蛋白血症、单纯输注葡萄糖水过多等原因导致稀释性低钠血症，有腹水的患者体内30%以上的钠潴留在腹水中。④肝硬化失代偿期患者钠一钾泵功能障碍，抗利尿激素、醛固酮增多导致稀释性低钠血症，晚期心钠素升高，使体内钠排出增多，形成真性低钠血症。

低钠血症是肝硬化失代偿期严重并发症之一。在腹水长期持续存在的患者中，随着限盐、利尿时间的延长，低钠血症发生率越来越高。本研究的结果显示低钠血症的发生率：初次腹水患者23.5%，复发性腹水患者为74%，两者差异有统计学意义，腹水时间越长，越持久反复，低钠血症的发生率越高。低血钠的程度与肝硬化其他并发症的发生及患者的预后密切相关。中、重度低钠血症患者与正常或轻度低钠血症患者在肝肾综合征、肝性脑病发生率、死亡率等方面差异有统计学意义。血钠越低，预后越差，病死率越高，与Borroni等的报道一致。

在临床实践中，作者体会到，一些肝硬化腹水低钠血症的发生是可以预防的，问题是需要引起临床医生的高度重视。在处置肝硬化腹水的患者时需注意以下几点：①对患者做好合理的饮食指导。肝硬化腹水患者可能存在着不同程度的饮食减少，过分限钠会对患者的精神、食欲带来很大影响，加重低钠血症的发生，故临床上限钠要做到因人而异，不要过分限钠。对食欲低下者可适当补钠，同时密切监测血钠的变化。此点同王春报道的关于肝硬化低钠血症临床治疗体会的观点一致。②预防和及时发现低钠血症，对存在中度以上低钠血症的患者要及时纠正，避免严重低钠血症的发生。③合理使用利尿剂。临床上要根据患者腹水的程度，首发还是复发，初次还是经常（或长期）使用利尿剂，有无外周组织水肿等情况来决定利尿剂的使用剂量。遇有对利尿剂抵抗的患者要分析其原因，不要任意加大利尿药的剂量。④视患者腹水的量因人而异地采取不同的治疗措施。如对无并发症的少量腹水的患者，初期嘱其休息加低钠饮食即可，一般不需使用利尿剂；对中等量的腹水初始治疗时选择低剂量的利尿剂即能达到满意的治疗效果；大量腹水的患者则应在静滴白蛋白的基础上适当进行放腹水，适当使用利尿剂，亦可选择腹腔内注射利尿剂。此外，对放腹水的患者，既要注意每次放腹水的量要适中，又要注意白蛋白等扩容剂的使用，避免在大量放腹水后因血管收缩因子的激活而导致高腹水的复发而产生稀释性低钠血症。endprint