幕上小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床分析

施阳+陈浩

摘要目的：探讨小骨窗开颅手术治疗幕上高血压性脑出血的临床效果。方法：收治幕上高血压脑出血患者86例，采用小骨窗开颅手术治疗，观察治疗效果。结果：恢复良好49例，中度病残23例，重度病残5例，植物生存2例，死亡7例。结论：小骨窗开颅手术治疗幕上高血压性脑出血的临床效果较好。

关键词高血压脑出血；小骨窗；手术

资料与方法

2014-2016年收治高血压脑出血患者86例，均经颅脑CT证实为幕上颅内出血。其中男51例，女35例，平均年龄56.2岁。发病至手术的平均时间约18.5h，患者均患有高血压病史，时间1～22年，平均6年。大多数患者选择服用降压药物，但治疗不规范。术前GCS评分：3～5分：7例；6～8分：28例；9～12分：43例；13～15分：8例。出血部位：皮层下出血18例；壳核出血55例；丘脑出血13例。其中破入脑室者21例。出血量20～100mL。

手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者，血肿位于幕上，出血量在20～100mL。

手术方法：一般根据颅脑CT定位，选取血肿最厚层面及距离脑表最近部位头皮取直切口，长4～5 cm，头皮切至骨膜，显露颅骨，扩大形成直径3～4 cm骨窗，十字形或U形切开硬脑膜后，可先行穿刺抽吸部分液化血肿以降低脑压，待局部脑组织张力下降，再行切开皮层，到达血肿腔，直视下清除血肿，术中尽量全清血肿，但术中应视具体情况而行。对于血肿壁周围的薄层血肿浸润则不必强行清除，以避免造成不必要的继发出血及脑组织损伤，同时注意减少电灼。如血肿有残留或与脑室想通，必要时放置硅胶引流管，术后应用尿激酶引流残余血肿，直至积血消失。

结果

86例患者采用小骨窗开颅血肿清除术：术后根据格拉斯哥预后评分标准GOS评分：恢复良好49例，中度病残23例，重度病殘5例，植物生存2例，死亡7例。死亡率较低，无手术并发症发生。

讨论

高血压脑出血患者一般出血后血肿量较大，常>30～40mL，根据出血量、出血部位等，可采取保守治疗或手术治疗。出血后占位效应明显，有明显脑室受压及中线结构移位明显者，采取保守治疗往往难以奏效，因此多需外科干预。目前临床上常见的手术方式有以下3种。术式Ⅰ，开颅血肿清除术或加去骨瓣减压术。术式Ⅱ，血肿钻孔引流术或穿刺血肿碎吸术。术式Ⅲ，小骨窗开颅血肿清除术。近些年，随着精准神经外科理念的深入，手术方式也逐渐有所改变，从传统的大骨瓣开颅血肿清除转变为小骨窗血肿清除，另外还有立体定位定向血肿穿刺术以及内镜辅助血肿清除术等手术方式，均促成了高血压脑出血手术成功率的提高。

术式Ⅰ常用于颅内血肿巨大，中线结构移位明显或继发出现脑疝者，如不迅速手术清除血肿或去除骨瓣恐难以控制高颅压症状。但此手术方式时间长，失血多，创伤大，对高龄以及全身情况较差的患者往往风险较大。术式Ⅱ由于微创，手术操作简便，手术时间短，故相对安全，往往更易为患者所接受。但此术式缺点也是显而易见的。由于不能在直视下操做，因此血肿清除不完全，且血肿清除过快过多，易导致再次出血，且无法进行止血，如血肿清除过少，则无法有效减压，因此仅适于血肿量在30～60 mL，中线结构移位不明显、未发生脑疝者。同以上两种方式相比，术式Ⅲ小骨窗开颅由于可在直视下清除血肿，止血确实，手术操作相对简便，因此更适于血肿量在50～100 mL，中线结构移位较明显者。

我科经过多例小骨窗开颅手术，针对中等量高血压脑出血，特别是血肿量在20～60mL的幕上出血，效果要优于其他术式。但对于出血量在80mL以上，中线结构移位明显，且发生脑疝者，则仍需采取去骨瓣减压术等传统术式。

小骨窗开颅血肿清除术，可以有效地减轻血肿的占位效应，避免血肿对邻近脑组织的直接机械损伤；最大限度地清除脑内血肿，减轻血肿凝结过程中释放的物质及血肿液化过程中的分解产物对脑组织造成的继发损伤；早期微创手术对脑组织的损伤小，能够明显缩短治疗时间。如果术中血肿清除不完全，术后还可以应用尿激酶等局部应用伴以引流，以进一步消除血肿，提高疗效。

小骨窗开颅血肿清除术主要是应用于高血压脑出血的治疗，我院神经外科2014-2016年对86例高血压脑出血患者采取小骨窗开颅血肿清除术，疗效较为理想。但仍需注意以下问题：①病例的选择：排除脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑干出血、颅内肿瘤卒中出血等，存在脑疝、Gcs评分在3～5分之间的患者均不可取。②手术时机：建议超早期手术，最好在发病6～24h内进行，发病时间超过24h后，由于局部脑水肿及占位效应明显，或继发脑干功能损伤，则可能预后不良。③如术中血肿不能完全清除，血肿残留，则可根据CT予以调整引流管位置引流，或采用尿激酶局部应用以更有效地引流血肿。④手术切口的定位及选择：根据CT所示进行定位，最好选择血肿最多层面设计皮切口，入路尽量避免功能区及富血管区，且尽量选择皮层最近处入路，以减少对正常脑组织的损伤。⑤其他治疗：术后止血、降颅压、预防感染、控制血压、防止并发症等常规治疗也是提高高血压脑出血疗效的重要环节。

总而言之，对于幕上高血压脑出血采用小骨窗开颅手术清除血肿，能够迅速降低颅内压，防止颅内压过高而诱发脑疝，同时解除脑组织受压，减轻出血后对脑灌注、血肿区脑血流和血肿部位支配的神经功能的损伤，阻断由此发生的恶性循环，减轻继发的脑水肿、脑缺氧，使继发脑损害降低至最小程度，有效保护残存的神经功能，提高患者的生存率和生存质量。该术式由于具有操作简便、手术时间短、组织创伤小、并发症少等优点，因此更适宜于基层医院进行。且通过联合应用血肿液化剂、神经保护剂等内科治疗措施，有效地缩短疗程，提高高血压脑出血的疗效。endprint