移动互联 为脑卒中救治“抢时间”

余运西+徐如祥

在神经外科疾病领域，面对起病急、病情重、诊疗技术复杂等壁垒，互联网移动医疗的优势正在一点点发挥出来。

不久前，基于救护车车载移动CT的脑卒中救治单元，在河北省廊坊市爱德堡医院启动。该项目利用救护车车载小型移动CT，并结合小型颅脑手术机器人和移动互联网技术，将脑卒中的分诊检查、诊断、治疗、监测和转运过程融为一体，把溶栓治疗前移到脑卒中发生现场，目的就是为脑卒中患者救治赢得更多时间。

而在更早些的2017年10月，华南地区移动CT救护车在全国第三届脑血管病论坛上亮相。车上除了一般的急救和快速检测设备，还搭载了美国的8层移动式CT单元，配备网络设备实时传输检测结果，为脑卒中患者救治“抢时间”。

数字化、智能化和信息化技术已渗透到医学的各个领域，正在改变传统的医学模式。生活中，人们开始使用手机、平板电脑通过网络就医看病，应用智能手环时刻监测心率，携带无线跌倒监测仪监测老年人的生活起居，医学专家通过实时远程语音视频会诊，指导千里之外的医生进行疾病诊治。互联网移动医疗似乎无孔不入，而在脑卒中等神经外科疾病领域，面对起病急、病情重、诊疗技术复杂等壁垒，互联网移动医疗的优势正在一点点发挥出来。

一项发表于JAMA神经科学杂志的新研究显示，在移动单元内，使用远程医疗联系神经放射学专家及卒中专家，对怀疑患有急性脑卒中的患者进行评估和治疗是可行的，并且引入院前卒中治疗可能具有良好的成本效益。研究结果显示，100名使用移动单元进行评估的患者中，有99名患者获得成功的评估，移动医疗评估的中位数时间为20分钟。

陆军总医院附属八一脑科医院院长徐如祥介绍说，神经外科疾病包括颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤、脑功能性疾病等。目前患者的就医方式有常规门诊和急诊两类，诊疗流程是分类救治，阶梯式逐级转诊后送到医院，其实质是以医院知名专家为品牌，以大型诊疗仪器为牵引力。而近年来兴起的互联网移动医疗，为脑卒中等神经外科疾病救治创造了新的可能：以小型移动CT数字化影像技术为基础，以智能化和互联网信息技术平台为支撑，以专家团队为“智脑库”，建立以患者为中心的移动医疗服务模式，将为神经外科疾病诊疗带来巨大变革。

连接患者、院前和院内的纽带

一般来说，移动CT救护车的辐射范围在1个小时车程内。脑卒中患者拨打急救电话后，移动CT救护车最短可以在10分钟内出发至急救点。在现场即可进行血液化验和头颅CT检查，在数分钟内即可得出诊断结果。明确是脑血管梗塞后，可立即进行静脉输注溶栓药物疏通血管，及时拯救正在缺血死亡的脑细胞。遇到疑难情况，救护车上的网络设备随时回传检测结果，与卒中专家及时联络进行远程会诊指导救治，使得脑卒中的救治前伸到卒中发生的现场。患者在转送过程中给予持续监测，到达医院后，随即通过卒中救治绿色通道接受进一步救治处理，如果确定静脉溶栓未能疏通血管，可进行动脉介入溶栓、取栓、拉栓或支架植入等处理。

脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中俗称脑梗塞，占到所有脑卒中的80%。人的大脑有100亿多个脑细胞，这些细胞对缺血、缺氧非常敏感，只要缺血时间超过5分钟，就会以每分钟190万个的速度成批死亡，且不可再生，其结果是导致长期昏迷、偏瘫、失语等后遗症。因此，脑卒中发生后，每抢先救治一分钟，就可能挽救数百万计的神经细胞。

溶栓治疗包括静脉溶栓和动脉溶栓，是国内外公认的治疗脑梗塞的最有效手段。静脉溶栓的时间窗是3小时～4小时，动脉介入溶栓的时间窗是6小时～8小时。溶栓使血管再通，超过30%的患者可以获得完全恢复。一旦超过溶栓治疗的时间窗，患者只能进行对症保守治疗，疗效极差，死亡率和致残率极高。

从1996年rt-Pa静脉溶栓到2015年革命性的机械取栓，缺血性卒中的治疗技术在不断进步。但是，如果患者、院前急救、院内卒中中心，这三者在有效的“时间窗”内不能及时对接，卒中的救治可能就会错失黄金时机，再好的技术也是徒劳。而移动医疗的出现，或许是这三者有效对接的纽带，是建立高效的卒中救治体系的润滑剂。

硬件和软件建设都必须跟上

CT是脑损伤、脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等脑部疾病诊断的首选检查设备。现在，大型多层螺旋CT已在临床上广泛应用，但其体积和质量庞大，只能在放射科CT室内固定使用。CT扫描是脑卒中诊断的“金标准”，常规的救治流程长，有120——急诊科——检验科——放射科CT室——腦病专科等多个学科参与，如同“铁路警察各管一段”。这一过程至少需要3小时～4小时，相当一部分患者因此失去了救治的最佳时机。小型移动CT的发明，将头颅的断层成像技术带到了床旁、救护车上、救援直升飞机上、医院船上，为小型CT数字化成像技术的远程移动医疗运用提供了关键技术装备。

车载移动CT脑卒中救治单元采用了一系列移动医疗创新技术，主要包括16层移动CT扫描仪、小型智能化颅脑手术机器人、4G无线路由服务网络、远程会诊中心、脑卒中救治中心等移动医疗技术与专用设备。CT扫描可以早期鉴别出血性卒中和缺血性卒中。16层移动CT扫描仪是国内首创，与国外8层移动CT相比较，具有小型化、性能稳定、成像质量好、辐射质量低、能耗低、减振性能好等优点，可以在卒中发生的现场进行头部CT扫描。

2017年3月19日，具有完全自主知识产权的16层小型移动CT正式应用于临床，之后为1000余例患者在急诊室、ICU和手术室进行了床旁头部扫描检查诊断。2017年5月19日，救护车车载小型16层移动CT在北京市顺义区杨宋镇为35名脑卒中患者进行了头部CT扫描检查，累计耗时141分钟，例均仅4分钟，开创了单次连续车载CT头部扫描的最高纪录。

而互联网信息平台与数字化影像技术相结合，加快了数字化图像的传播速度和范围。在互联网信息平台的管理与支持下，不再需要患者或家属提着CT片子奔波于各大医院找专家会诊，直接通过互联网将CT数字图像及疾病相关信息传输到专家的手机或平板电脑上，就可以进行双向语音视频会诊或确定治疗方案。endprint

有了以上硬件，软件建设也必须跟上。那就是通过移动互联网后台管理平台，基于自愿和公益性的原则，组织神经内、外科专家，构建全国性及不同地区的专家团队“智脑库”，充分发挥专家的“智脑”作用，为基层医院医生或患者提供基于互联网的移动医疗技术服务，解决或缓解病人到大医院就医难、找专家看病更难的现状，显著地缩短医生与患者之间的距离。

应急处置和实时监测显优势

无论是脑卒中还是颅脑创伤，有效救治的“时间窗”都只有几十分钟至几个小时。跟传统的分类救治比起来，移动互联网医疗的优势不言而喻。在神经外科疾病诊疗方面，建立移动脑卒中单元、移动脑创伤单元和移动互联网生命功能监测，已经可以帮助患者赢得救命的“黄金”时间。

移动脑卒中单元 中国现有脑卒中患者1100多万人，每年新发生急性脑卒中300多万例，死亡110万例，生存者中70%遗留永久性瘫、失语、认知障碍等严重神经功能损害。脑卒中严重危害人民群众的生命质量和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的疾病负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。而早期明确诊断，早期溶栓治疗疏通血管，是减少死亡和残疾的关键。移动救治单元能将溶栓治疗前移至发病现场。

移动脑创伤单元 中国每年发生颅脑创伤约130万例，死亡率大于20%，50%伤员遗留永久性昏迷、运动和认知功能损害。颅脑创伤是严重伤，伤情重、变化快，一旦发生脑疝，若不能即刻有效地降低颅内压，在30分钟内即可导致患者昏迷，甚至危及生命。常规的颅脑损伤急救模式参与学科多、涉及环节多，患者到放射科CT检查后才能明确诊断，时间至少需要3个小时以上。而利用车载小型CT现场进行头颅扫描，当时即可明确诊断并进行紧急处理。

移动互联网生命功能监测 老年人大多独居生活，如何及时发现脑出血、脑梗塞等，已经成为互联网移动医疗的重要任务。国内已有机构研制出微型移动健康监测仪和可穿戴的报警装置，通过智能手机收集、存储、分析和上传生命体征、位置等数据，为移动医疗开辟了新思路。如“云端健康检测仪”可同时自动检测血压、血氧、血糖、体温、心率、心电等6项指标；“可穿戴式医疗报警装置”可以对老年人及老年性痴呆病人进行GPS定位跟踪监护，为医生、健康管理者或家属提供实时健康监测和应急处置机会。

通过对人体器官或系统的功能进行远程、实时、长期的监测，同时将监测数据和结果传输到云医疗服务中心进行存储、处理、传送等操作，由专业医疗人员对功能监测结果实施功能分析、疾病诊断、疗效评定、预警通知、下达医嘱和进一步诊治方案等工作，不受場所限制，还可减轻大型医院或医疗中心日益加重的诊疗负担。

脑卒中注定与移动医疗关系密切

数字化互联网移动医疗作为一个新兴的医疗健康产业，正处在快速发展阶段，尽管还有许多设备、技术、方法尚待深度开发和完善。徐如祥表示，基于移动CT数字化成像和小型颅脑手术机器人以及4G互联网实时语音视频远程会诊技术的现代移动诊疗新技术，将在国家卫生与健康事业发展中发挥极为重要的作用。

就像JAMA神经科学杂志刊登的述评指出的那样：“卒中注定是一个移动医疗发挥作用的疾病，因为其症状可以通过视听设备传送，CT图像也可以很方便地传输。显然，使用移动医疗来代替个人评估有一定局限性。然而，在类似卒中这种时间就是生命的疾病中，快速决定对患者进行溶栓还是血栓切除的可能利大于弊。绝大多数卒中患者都面临这两个选项，没有专家或专家远程医疗会诊时显然会选择后者。”endprint