开放与腔镜腹股沟淋巴结清扫术有效性和安全性的长期随访对比分析

周上军　周学鲁　张剑锋　张继峰　胡灏

[摘要]目的本研究旨在通过对阴茎癌患者开放和腔镜腹股沟淋巴结清扫术的对比研究，长期随后访评价腔镜淋巴结清扫术的安全性、有效性和控瘤结果，为治疗方案提供临床依据。方法回顾性分析2009年1月～2017年5月50例阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术患者的临床资料。根据手术方式分为开放组（23例）与腔镜组（27例），统计分析两组患者的年龄、肿瘤病理、手术时间、出血量等一般资料，然后比较两组术后并发症和长随访结果。结果腔镜组出血量（50.0±2.7）mL与开放组出血量（27.3±1.5）mL比较，差异具有统计学意义（P<0.05），腔镜组术后引流时间（4.7±1.1）d与开放组引流管时间（8.1±2.2）d比较，差异有统计学意义（P<0.05），腔镜组术后住院时间（13.4±1.0）d明显短于开放组住院时间（19±2.0）d，差异有统计学意义（P<0.05），而腔镜组平均手术时间（80.2±4.3）min明顯长于开放组（53.1±2.2）rain，差异有统计学意义（P<0.05）。开放组5例患者发生术后切口感染、皮肤坏死及淋巴漏，腔镜组无此类并发症，差异有统计学意义（P<0.05）。术后长期随访开放组2例患者死于复发，腔镜组2例患者死于肿瘤复发，1例死于心肌梗死，差异无统计学意义（P>0.05）。结论与开放手术相比腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗转移性阴茎癌不仅可以获得相同的长期控瘤效果，而且明显降低术后并发症，临床效果令人满意，但尚应进行大宗前瞻性随机对照病例研究。

[关键词]阴茎癌；腹股沟；淋巴结清扫术；开放；腔镜

[中图分类号]R737.27 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）17-16-06

阴茎癌或生殖肿瘤局部切除处理后需要进一步行根治性腹股沟淋巴结清扫术以达到良好的控瘤临床效果。然而，传统开放腹股沟淋巴结清扫术后并发症高，发生率在50%左右。而改良腹股沟淋巴结清扫术可以降低并发症降，但其发生率仍在26.7%～38.9%之间。此外，由于腹股沟区清扫范围的缩小其控瘤效果受到一些质疑。2005年Tobias成功实施了腔镜腹股沟淋巴结清扫术以来。在过去10年里国内外有关腔镜腹股沟淋巴结清扫术的文献报道仅有300例左右，这些手术病例随访时间比较短。目前国内尚未见开放与腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌对比研究长期随访结果，因此，本研究旨在通过对开放和腔镜腹股沟淋巴结清扫术的病例对比研究，长期随访后评价其安全性、有效性和可靠性，并分析手术中与手术后的并发症。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院于2009年1月～2017年5月间收治的阴茎癌患者50例，在施行阴茎部分切除术或全切除术后，分为腔镜组和开放组。纳入标准：（1）年龄在75岁以下；（2）所有病例经病理诊断为阴茎癌，而且无远处转移；（3）可以耐受腔镜手术；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）心肺肝肾功能严重不全患者；（2）有严重凝血功能障碍者；（3）肿瘤有远处转移者；（4）中途自愿退出临床研究者。开放组23例，年龄48～70岁，平均58.4岁，BMI23～28，平均26.2。原发肿瘤大小1.5～2.0era，平均1.7cm，肿瘤分期T₁4例，T₂6例。行双侧淋巴结清扫10例，其中1例T₂患者术后1年盆腔转移而行右侧盆腔淋巴结清扫术。腔镜组27例，年龄48～72岁，平均年龄57.5岁，BMI 24～29，平均26.4，原发肿瘤原发肿瘤1.5～2.0cm，平均1.72cm，肿瘤分期T₁5例，T₂5例；9例施行双侧腹股沟淋巴结预防性清扫术，1例因拒绝清扫术1年后淋巴结肿大活检证实为转移癌后施行双侧淋巴清扫术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者术前常规使用抗菌药物。此研究经医院学术伦理委员会审批后通过，参加临床研究的患者签署手术知情同意书。见表1。

1.2手术方法

开放手术组采用改良根治性腹股沟淋巴结清扫术。取双侧S形切口，起自髂前上棘内方约2cm处，至腹股沟韧带中点，然后向下经过股动脉投影线，止于卵圆窝内下3.5cm。清扫范围上界腹股沟韧带上方2cm，内界为上界内侧垂直向下约15cm，外界为上界外侧垂直向下约20cm，下界为内外界下端连线（图1a）。切除浅组腹股沟淋巴结及脂肪组织，然后游离出大隐静脉，在其汇入股静脉根部处结扎切除（部分患者保留）。在卵圆窝处切开股管管鞘，分别游离出股动静脉，进一步切除股管内深组淋巴结和脂肪组织（图1b）。放置负压引流管，间断缝合切口后，用弹性绷带加压包扎。

腔镜手术采用Zhou等手术方式，患者平卧位，两下肢分开，单侧手术时患侧膝部略弯曲。用标记笔在股部皮肤上标出股三角投影边界，然后以卵圆窝为中心画将股三角区分为内上侧区、外上侧区、内下侧区和外下侧区四个区域。术者位于患者双腿之间，扶镜助手立于患肢外侧。第一切口在股三角尖部下约3cm处，作一皮肤小切口，切开皮下直至半透明的浅筋膜层（Scarpa筋膜层）。用手指沿切口在皮下与Scarpa筋膜之间作钝性分离创建一间隙，向上两侧分离距离至少5cm以上。放入10mm Trocar，充气后气压维持在15mm Hg，然后在手术过程中将压力降到至10mm Hg。置入30度观察镜，在距第一切口约6cm，股三角内外侧标志线约3cm处切开皮肤，分别置入5mm和10mm Trocar（图2）。直视下沿在皮下和深筋膜之间沿Scarpa筋膜表面分离，建立手术操作空间，切断皮下和深筋膜之间的纤维组织。操作空间完成后形状如同“露营帐篷”，篷的顶部由皮肤和皮下组织组成，在其内保留了完整的供应皮肤皮下的血管和淋巴管。帐篷的底是股部的深层组织，包括了浅组淋巴结、脂肪组织、大隐静脉、阔筋膜和大腿深层肌肉群（图3）。腹股沟淋巴结清扫术的范围向上超过腹股沟韧带上约1～2cm，向下至股三角股的尖部，内侧至内收肌内侧缘，外侧至缝匠肌外侧缘。

清扫步骤以大隐静脉为解剖标志，首先沿大隐静脉走向清扫内下和外下组淋巴结群，向头侧继续清除内上和外上淋巴结群。在大隐静脉汇入股静脉处用结扎夹闭合后并切断大隐静脉。清除股静脉前面的浅组淋巴结和脂肪组织后，腔镜下可见银白色的腹股沟韧带（图4）。然后切开股鞘，自上而下骨髂化股动脉和其内侧的股静脉，切除血管旁组织。清除腹股沟韧带至卵圆窝的深组淋巴结，用钛夹标记供术后病理诊断分期用。沿大隐静脉和股血管向尾侧继续分离完成淋巴结清扫术。所有浅组和深组淋巴结及其组织整块被切除。清扫术后大隐静脉、股静动脉、耻骨肌、内收肌和缝匠肌等解剖结构清晰可辨（图5）。最后将标本置入袋内从10mm Trocar取出。从5mm Trocar放置引流管，缝合各切口。术后观察引流液量和颜色，如果每天引流量少于15mL并持续两天后拔除。手术部位用弹性绷带包扎直至出院。

1.3统计学处理

采用SPSS17统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间两独立样本定量资料采用t检验对比分析，两独立样本定性资料采用x²检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，P<0.05为差异有统计學意义。

2结果

2.1两组患者的一般临床资料比较

50例患者手术均获得成功，腔镜组中出血量（27.3±1.5）mL，开放组术中出血量（50.0±2.7）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。腔镜组术后引流管时间（4.7±1.1）d，开放组引流管时间为（8.1±2.2）d，差异有统计学意义（P<0.05）。腔镜组术后住院（13.4±1.0）d明显少于开放组手术后住院时间（19±2.0）d，差异有统计学意义（P<0.05）。但腔镜组手术时间（80.2±4.3）min明显长于开放性组手术时间（53.1±2.2）min，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者的手术淋巴结个数比较

腔镜组与开放组术后病理检查淋巴结分别为553.6[平均（11.6±2.9）]个和599.4[平均（11.1±2.3）]个，两组阳性淋巴结分别为16和18个，差异无统计学意义（P>0.05）。表1。

2.3两组患者手术后并发症比较

腔镜组中无切口感染、皮肤坏死和淋巴漏，而开放组共有10例次切口感染、皮肤坏死和淋巴漏（严重并发症发生率在7.4%～14.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。腔镜组出现淋巴囊肿、血清肿各2例和下肢水肿1例；开放组发生淋巴囊肿2例、血清肿和下肢水肿各2例，差异无统计学意义（P>0.05）。此外，腔镜组有1例高碳酸血症并发症，经通气和输液处理后好转。见表2。

2.4两组患者术后生存分析比较

术后两组平均随访时间（59.8±7.3）月和（60.4±7.7）月，开放组和腔镜组各有2例手术后3年腹股沟淋巴结肿瘤复发死亡，腔镜组1例患者术后4年死于心肌梗死，两组生存曲线显示差异无统计学意义（P>0.05）。见图6。

3讨论

根治性腹股沟淋巴结清扫术仍然是治疗阴茎癌转移性病灶的金标准。然而传统根治性腹股沟淋巴结清扫术有不少并发症，而且某些并发症是极其严重的，如切口感染、切口坏死、切口不愈和淋巴漏等，严重影响患者术后生活质量，增加了患者的痛苦及经济负担。改良根治术的确能够降低并发症的发生，但清扫范围是否足够、肿瘤复发而影响控瘤效果等一系列问题受到关注，因此激发临床工作者去寻找一种既能降低手术后并发症，又能保证根治清扫术控瘤效果的手术方法，已经成为目前研究的热点。

2005年Tobias将腔镜腹股沟淋巴结清扫术成功地运用在1例阴茎癌患者身上，他将患者两侧腹股沟区分腔镜手术和开放手术进行自身对比研究，结果开放侧出现皮肤坏死，而腔镜侧无并发症，取出的淋巴结个数基本相同。此后Sotelo等报道了更多的病例。尽管在过去10年间英文文献中报告病例大约200例，但此术式的确可以减少术后并发症，而且手术控瘤效果令人满意。2010年和2011年张秀杰等在国内率先报道了腔镜阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术，术后未出现并发症，随访3个月和6个月无肿瘤复发。随后国内有关腔镜腹股沟淋巴结在阴茎癌中的应用报道渐渐增多，但缺乏长期随访结果的报道。

腔镜腹股沟淋巴结清扫术与开放清扫术相比其有效性（控瘤效果）如何？本研究将传统根治术和腔镜根治术分为两组对照，两组各为10例阴茎癌患者，对比两组清扫术中淋巴结情况和术后生存期的差异，结果表明腔镜与开放手术的控瘤效果相当。阴茎癌的主要转移方式是通过淋巴转移，而转移最早和最常见的部位是腹股沟淋巴结，据报道在临床淋巴结阴性患者中有20%的患者已经有微转移。在其发生远处转移前，局部病变期时间较长，可以手术清扫腹股沟区域内有限局部转移灶而达到临床治愈。因此，淋巴结数目仍然被认为是腹股沟淋巴结清扫术质量的标准，因为淋巴结的累及程度与患者的预后密切相关。本研究开放组淋巴结平均个数为每侧（11.6±2.9）个，腔镜组淋巴结（11.1±2.3）个（P>0.05），阳性淋巴结个数也基本相同，也与文献报道开放根治术的淋巴结个数基本相似。因此我们认为腔镜腹股沟淋巴结清扫术符合常规手术的原则，即根治性清扫术原则。此外，两组患者经过长期随访，生存时间基本相同，进一步证实了腔镜手术控瘤效果良好。我们认为腔镜技术取得的满意结果主要得益于清扫范围是根治性，其二是切除了足够的淋巴结。在国内其它对比研究报道中也得证实，进一步说明腔镜腹股沟淋巴结清扫术在阴茎癌中有效性。我们的手术体会首先是分离皮瓣是创建工作操作空间的非常重要的步骤，因为创建足够大的操作空间是清扫术良好的基础。皮瓣分离完毕后以大隐静脉为解剖标志，四个区域浅组淋巴结和脂肪组织依次被清除直至大隐静脉汇入股静脉处，然后清扫深组淋巴结。清扫术的范围包括以下解剖标志：腹股沟韧带、内收肌、缝匠股和股动静脉。

其次，另一评价腔镜技术的标准是手术的安全性（术后并发症）如何？通过两组术后并发症发生率的比较，腔镜组无论在并发症的发生率和严重程度均占有优势。开放组23例有8例（16侧）出现了并发症，发生率为35.0%，其中严重的并发症有切口感染、皮肤坏死和淋巴漏。而腔镜组除了6例患者有轻度淋巴囊肿、血清肿和下肢水肿并发症外（发生率22.2%），无其他严重并发症发生。但腔镜组有1例83岁患者术中出现碳酸血症和皮下气肿，引起的原因可能是患者年龄较大有关，经过机械通气和输液疗法而纠正。血清肿发生的原因是弹性绷带松脱，2例患者由于引流管位置不正确引流不畅而引起术后淋巴肿，下肢水肿2例与静脉回流不畅有关。这些并发症经过相应的处理均得到改善，但我们认为仍然应该注意避免其发生，特别是老年患者更加应该注意。

我们认为腔镜组患者并发症较低，而且也没有出现严重并发症，其原因有三：首先腔镜采用三个小切口取代了传统根治术的大切口，减少了手术区域皮肤和皮下组织的破坏，同时也避免了开放手术中牵拉机械性损伤。其次，在正确的层面上分离皮瓣保留了供应皮肤和皮下组织的血管和淋巴管，因此不易引起皮肤的缺血坏死等严重并发症。第三，部分患者采用了保留大隐静脉和缝匠肌的术式也能有效地降低手术后并发症的发生。最后，使用超声刀离断或夹闭淋巴管的方法可以减少与淋巴系统有关的并发症。

腔镜腹股沟淋巴结清扫术不仅可以降低术后并发症，而且切除腹股沟区的淋巴结与开放根治术的个数相当。手术后长期的控瘤效果令人满意。但是腔镜腹股沟淋巴结清扫术需要经过特殊培训和团队的相互配合，需要特殊的设备和器械。此外，需要进行大样本前瞻性随机对比研究进一步加以证实。

（收稿日期：2017-06-25）