维持性血液透析患者相关性低血压的研究进展

贺剑茵，方颖，张敏，王培红，徐晓晰

(上海市第二人民医院，上海 200011)

0 引言

随着医疗技术的不断的改进和发展，依靠透析技术来维持生命的终末期肾病患者越来越多，据统计目前全世界有100多万人靠透析生存，并且以每年8%速度增长[1]。而透析中低血压(intradialytic hypotension，IDH)则是尿毒症患者在透析过程中最为常见的并发症之一[2]。有些顽固性低血压更是导致尿毒症患者致死的常见并发症之一，发生率为26%-40%[3]。患者一旦发生低血压将影响血透的顺利进行，从而影响患者的透析效果，以及生存质量，严重者更迅速危急生命。现就目前临床上血透相关性低血压的研究现状综述如下。

1 临床表现及分类

透析中低血压可有多种多样的表现。早期可出现打哈欠，腹痛，便意，腰背酸痛。应予以重视，及时处理，可以有效防治其进一步发展。典型病症有心率加快，血压明显下降并伴有恶心，呕吐。患者可主诉心悸、头晕、出冷汗，继而出现脸色苍白、脉搏细速、呼吸困难，严重的可出现意识障碍、晕厥等[4]。按其临床表现可分为：（1）发作性低血压，又称症状性低血压，指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133KPA)或平均动脉压下降超过30mmHg，并伴有相应的低血压症状。（2）复发性低血压，是指在透析治疗过程中至少有50%以上的患者会出现血压下降，其低血压症状同上。（3）慢性持续性低血压，常发生于透析多年的患者，透析中血压通常不超过100mmHg[5]。

2 病因及机制

导致IDH的发生主要和有效循环血量减少及外周血管阻力降低这两方面有关[6]。

2.1 有效血容量减少

超滤率过高过快导致超滤量远大于组织液的回流，有效血容量不足而致低血压。多见于透析间期体重增长过多或透析时间缩短、干体重设置过低[7]。另外由于尿毒症毒素清除过快造成血浆晶体渗透压骤降，导致有效循环血量明显下降而发生低血压[8]。一方面通过超滤将体液清除，另一方面通过渗透压差驱动将体液从细胞外转移到细胞内，从而使有效血容量锐减而发生低血压。

2.2 外周血管阻力降低

低蛋白血症、贫血、糖尿病、营养不良等使机体应急反应差，当血容量减少后不能提高外周血管的阻力，而容易导致血压下降[9]。血透前常规口服降压药物，降低了机体的缩血管反应，而导致了透析过程中血压下降[10]。透析膜是生物相容性差的则会导致非特异性的膜反应，过敏性毒性反应会因补体被激活而发生，从而导致低血压[11]。透析方式不当，如高温低钠透析使血管扩张，透析途中过多进食使胃肠道血供增加[12]，醋酸盐透析，因醋酸盐对末梢血管扩张并可降低周围血管阻力[13]。另外高龄患者、糖尿病肾病以及长期接受多年血透的患者或多或少伴有心血管并发症，他们的体质每况愈下，对血管的调节及应变能力明显降低，也是复发性低血压的常见原因[14]。

2.3 心血管功能异常

尿毒症患者常合并有各种器质性心脏病，或长期透析并发的心血管疾病，都会因不能增加机体代谢或代偿所需要的心脏输出量而导致低血压[15]。常见有心功能不全、心脏瓣膜病、缺血性心肌病、心律紊乱、尿毒症性心肌病等。

2.4 自主神经病变

尿毒症患者常有自主神经功能紊乱,表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷。典型表现为血压不稳定，在透析中由于液体排出过多而出现症状性低血压[16]。

3 防治及护理

3.1 心理护理

对患者尤其是新病人以及复发性低血压患者在治疗期间的心理动态要进行及时的了解，做好必要的心理疏导，将出现低血压时可能伴随出现的一些症状及愈后向患者进行介绍，使患者能够有充分的心理准备，以克服低血压症状出现后随即出现的心理障碍，使患者思想顾虑及恐惧心理彻底消除，研究表明在低血压症状时，对患者进行及时有效的心理护理，可使焦虑不安和恐惧心理得到有效控制，保证患者能够积极地配合透析治疗，保证治疗方案的实施[17]。

3.2 健康宣教

用通俗易懂的语言经常对患者及家属开展健康宣教，有条件时做成健康宣教卡片发放给患者，告知维持性血液透析相关性低血压的发生原因和诱发因素，使其充分了解透析的禁忌，体重和饮食控制的重要，使患者每次透析体重增加量小于干体重的10%，避免迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%-5%的体重[18]。正确评估和认识干体重，对于经常发生低血压的患者，叮嘱其透析当日停服降压药，途中避免进食，平时加强营养，多食优质蛋白质，积极纠正贫血。研究发现通过健康宣教部分患者能够提高对自身情况的认识，依从性明显提高，依从性高的患者其低血压的发生率明显降低[19]。

3.3 改变透析模式

3.3.1 低温可调钠透析，研究表明

此方法对透析相关性低血压的发生明显低于常规透析[20]。一般指透析温度控制在34℃-36℃间。其机制是通过增强心肌收缩力来加快释放体内儿茶酚胺类物质，使外周血管阻力增加而减少一氧化氮的合成稳定血压[21]。对于反复出现或容易发生透析低血压的患者可选用此方法，即先行高钠透析，血钠浓度149-153mml/L，后逐渐降低至135mml/L，其机制是提高血浆晶体渗透压，促进细胞内液及组织间隙内水分向血管内转移，有利于血容量再充盈[22]。

3.3.2 持续缓慢低效透析（SLED）

SLED使近年来发展起来的一种透析模式，是将常规透析与持续性血液滤过相集合的治疗方法，它不仅可持续低效清除小分子尿毒物质及过多的水分，还可稳定血浆渗透压，延长净超滤时间，使超滤更接近生理状态。研究表明，SLED在清除体内尿毒物质及过多水分时，有利于维持有效循环血量，改善心肺循环储备功能、增加患者对透析超滤脱水的耐受性和透析的充分性，从而发挥防止透析顽固性低血压的作用[23-24]。

3.3.3 序贯透析

将血液透析和单纯超滤交替进行，这样可使血液浓缩，血浆渗透压上升，血容量充足，而防止发生低血压。研究表明，应用序贯透析可明显预防低血压的发生，其导致的低血压的发生率仅有3.05%，明显低于普通透析的8.81%[25]。

3.3.4 超滤曲线透析

就是在透析起始阶段采取高超滤率，以后逐渐降低。有学者发现，用逐渐递减的超滤曲线比其他超滤模式能更好的预防透析低血压[26]。

3.3.5 透析模式的联合应用

（1）线性钠和线性超滤模式联合，研究表明此联合方式能减少透析中低血压的发生，而且血容量、血压和心功能状况都更加稳定[27]。

（2）左卡尼丁联合可调钠低温透析，左卡尼丁是体内发布广泛的多种辅酶的辅因子，又称左旋肉碱。其主要功能是加速脂类代谢，帮助脂酰-CoA进入三羧酸循环[28]。血液透析患者由于饮食中吸收少、透析中又有部分丢失，而使心脏功能下降间接导致血压下降。熊培佳[29]研究结论示：左卡尼丁联合可调钠低温透析可显著降低透析相关性低血压发生率，提高透析充分性，从而改善患者的生存质量。

3.4对醋酸盐不能耐受的患者改用碳酸氢盐透析 对易过敏患者选用生物相容性好的透析器，并在透析前用生理盐水2000-2500mL充分预充[30]。

3.5 有待进一步研究的药物应用和方法

（1）生脉注射液有缓解心脏肥大，防止心肌负荷过重,增强心肌收缩力的功能[31]。有研究表明，在透析开始时即静脉滴注50mL生脉注射液可以降低低血压的发生率[32]。（2）高浓度甘露醇，有研究表明，在HD过程中它可以提高血流动力学的稳定性[33]。（3）强制性运动疗法，即通过医护人员的培训，在透中，透后做一些体位适应训练，定时翻身训练，床上坐起训练等，王妍等通过研究得出结论，采取该方法可有效降低IDH的发生率[34]。

5 小结

肾功能不全患者发生透析性低血压的原因很多，不是患者自身因素就是治疗相关性因素。对于透析过程中容易发生低血压的患者，医护人员应积极查找病因，采取不同的透析治疗方案，精确每次透析的超滤量，及早发现低血压先兆，采取相应的护理干预措施。总之，合理有效的医疗护理措施可以较好地降低维持性血液透析患者透析过程中的低血压发生率，对于缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量有着十分重要的意义。

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