心理健康问题流行病学研究进展

刘继文, 姜 婷

(新疆医科大学公共卫生学院, 乌鲁木齐 830011)

目前，全球的心理健康问题较为突出，然而迄今为止，对于心理健康却始终没有一个被大家所公认且统一的定义，但可以肯定的是心理健康这一概念已从单纯的“缺乏精神疾病”转变为免于心理症状的同时包含积极的事情或＂幸福感＂(well-being)[1]的存在，这样一个更为完整的心理健康概念。关于心理健康，很多人认为它是一种状态，同时也是一种过程，并且这种状态不是一成不变的，是伴随着主体与自我、他人、现实环境的互动而变化的。个体的心理健康不仅仅是关于他们的心理疾病等症状状态，如焦虑、抑郁、烦闷、攻击、冲突、自杀行为等，因为心理疾病的存在并不意味着心理健康的完全丧失。心理健康还在于个体在多大程度上体验到积极的幸福感，其根据严重程度不同可分为:心理困惑、心理问题或心理障碍。

全世界约有4.5亿人处于心理不健康状态，1/4家庭中至少有一个家庭成员正承受着心理和行为障碍，心理健康所造成的疾病负担在世界疾病负担里占据了很大一部分[2]。有研究数据表明：心理疾病所带来的经济负担在2010年约为2.5万亿美元，据估计，到2030年，成本将进一步增加到6万亿美元[3]，其在发达国家占国民生产总值(GNP)的3%～4%。然而，心理健康问题大部分的社会负担不是治疗的成本，而是人力资本的减少和生产力的降低[4]。在所有的工作缺勤中，由于心理健康问题所导致的大约为35%～45%，造成了约59%的经济成本损失。心理障碍在工作场所非常常见[5]，是现在大多数发达国家病假的主要原因，其影响在许多高风险职业中特别大，比如急救服务行业的人们，其反复暴露在压力下或创伤事件中会有一系列的不良心理健康结果[6]。根据经济合作与发展组织(OECD)的说法，患有一般心理障碍的人的就业率要比未患有心理障碍的人低10%～15%，有一半的患有严重精神障碍的人会失能。

心理健康问题已成为临床医学、基础医学、预防医学、管理学及经济学等多个学科领域的研究热点。同时对于心理健康问题的研究，在流行病学、分子生物学、病因学等方面的研究也已取得了很大的进步。目前研究发现单纯的环境因素不能完全解释心理健康问题，其他因素，包括人格特征、人口学变量和遗传因素等也是影响心理健康的重要因素。

1 心理健康问题的社会流行病学研究

1.1人格特征具有某些人格特征尤其是消极人格的人呈现出较低的心理健康水平。“抑郁、愤怒、敌意与焦虑的心理不适可能会构成“疾病倾向”的人格。Lyubomirsky[7]的研究发现，拥有较髙的生理及心理健康水平的往往是那些具有积极人格特征的人。人格特征、家庭环境和父母的教养方式对心理健康的影响存在着交互作用。父母的教养方式是影响个体心理健康的持久性因素。家庭教养方式主要通过人格和家庭环境来直接影响心理健康，同时它也可以通过人格这个中间因素来间接影响心理健康。总之，人格是影响心理健康的一个非常重要的因素，其和家庭环境因素、父母教养方式对心理健康影响的联合作用达到60.8%。

1.2年龄和性别特征不同年龄段的心理健康状况分布存在着一定的差异，一般在老年和儿童群体中的差异不大，但在成年人中的差别比较明显。通常认为心理健康状况会随年龄增加而恶化，主要是因为随着年龄升高而恶化的生理健康会对心理健康造成负面影响，并且二者还会相互作用和加强等。随着年龄的增长，抑郁症发病率也有上升趋势。老年人的抑郁症发病率很高，且患抑郁症的老年人患慢性疾病的风险估计约为30%[8]。国内外研究均表明，在抑郁发病的不同时期中，除了老年时期，青少年时期也是一个关键时期，在这一时期，抑郁的严重程度和发病率均有明显升高[9-10]，且患有抑郁症的青少年成年后会增加自杀等心理健康问题的风险[11]。有药物滥用史的儿童青少年出现心理健康问题的几率更是高达26.2%[12]。心理健康的性别差异被很多研究[13-16]所证实，除了基因和生物学因素造成这种差异以外，社会学方面的因素也起了十分重要的作用。

1.3生活挫折每个人都会遇到挫折，当然挫折的产生必然也会出现两面性。一方面，挫折使人的认识力产生创造性变化，提高解决问题的应急能力；另一方面，挫折超过人的耐受力或不能正确对待时，则可能引起各种心理障碍。有人研究得出在遭受洪水、地震、飓风、火灾等自然灾害后，尤其是失去一级亲人后的人们更容易出现焦虑、抑郁、创伤后应激综合征等心理健康问题[17-20]。在一些癌症发生之前，患者大多数有焦虑、抑郁、愤怒等经历。

1.4不良人际关系不良的人际关系影响心理健康。人与人彼此之间若产生了矛盾和冲突，都将产生各种不愉快的情绪体验，如烦闷、焦虑、愤怒、忧伤及抑郁等，尤其是心理适应能力较差的人，短期内消化不了这种不良情绪，长期积压变会对人的身体健康产生直接影响，从而影响人的正常工作与生活，久而久之形成恶性循环，严重者还将导致躯体疾患[21]。柏文娜[22]的研究显示师生关系和同伴关系与心理适应能力之间呈现正相关关系，说明融洽的师生和同伴关系有助于心理适应能力的提高。同时，有研究得出高血压与由于不良人际关系所引起的焦虑和愤怒有关。

1.5工作紧张工作紧张对人体心理健康的影响在现代化生活中居于很突出的地位。城市人口的心理障碍患病率明显高于农村，这与工作紧张有很大关系。美国学者在2008年对60 556名美国职业人群调查发现心理障碍患病率为4.5%，疑似心理障碍患病率为9.6%[23]。多位研究者[24-30]以石油工人、医生、护士、军人、消防官兵及教师等职业人群作为研究对象来进行心理健康与职业紧张的相关研究，并一致得出心理健康与职业紧张是密切相关的，职业紧张是影响心理健康的重要因素，职业紧张的个体更易发生抑郁、焦虑、强迫等心理问题。且处于高等学府机构工作的人员相对于其他行业的从业人员更容易出现心理健康问题。现代化的科学技术把我们带进了信息时代，信息量的迅速增长，使人应接不暇，必须不断学习，改进工作，更新知识，这种状况导致人们神经和情绪的紧张程度大大提高，这在管理者和科技人员中表现尤为明显。

1.6现代化城市生活人口集中、生活紧张忙碌、交通居住拥挤、社会关系复杂的现代化的城市生活，一方面给我们提供了丰富多彩的物质和精神生活，另一方面也造成了一些不利于健康的心理紧张因素。一项在加拿大的研究[31]得出，人们的经济状况、社会地位、居住地等是影响人们心理健康的重要社会因素。有人对韩国移民家庭成员的心理健康进行了分析，母亲带着孩子不管出于什么原因移民到以说英语为主的国家，而父亲待在原居住地的，母亲更容易出现心理健康问题[32]。由于父母的外出打工，有留守经历的大学生，其特殊的成长环境对心理健康所造成的负面影响也已得到很多研究的证实[33-34]。

1.7生活事件人们在复杂的社会环境中生活，遇到的生活事件如配偶死亡、子女离家、退休、事业、夫妻不和等而产生的刺激反应超过了心理适应能力，便会产生一些心理健康问题。Lindström等[35]研究发现，在控制了其它可能变量的情况下，家庭结构不完整的，如未婚、离异、丧偶等状态的人的心理健康状况要比处于已婚或同居状态的人差，且这个变量对心理健康状况的影响远比经济状况和社会资本对心理健康状况的影响剧烈。情绪障碍与家庭环境中的低情感表达、高亲密度及高矛盾性有关，而抑郁障碍则与低亲密度、低组织性及低独立性有关。一般重症抑郁发作都表现出较低的亲密度、情感表达、娱乐性及道德观和较高矛盾性[36]。

2 心理健康问题的分子流行病学研究

近代有关心身医学的研究发现，心理因素在转为生理因素从而导致疾病的过程中，中枢神经、内分泌和免疫三个系统的相互作用起着非常重要的影响。任何心理刺激都可作为一种信息传到大脑，如果这种信息被人的感知觉系统接受和知觉，情绪就会发生变化，生理也可能会发生一定的变化。调节情绪的中枢在边缘系统和下丘脑，大脑皮质控制着自主神经系统对内脏功能的调节，位置交感和副交感两个系统的平衡，以适应一定量的心理压力。在持久、强烈的心理因素刺激下，可使两个系统失去平衡，从而产生一些病理生理的改变，最终引起相关疾病。随着医学遗传学及分子生物学的发展，人们在探讨疾病的影响因素时，已从单纯的危险因素分析过渡到暴露因子与遗传因素的联合作用分析，越来越重视遗传因素与环境因素的交互作用在疾病发生过程中的作用。

2.1单胺氧化酶A基因(MAOA基因) 有很多分子遗传学研究考察了5-羟色胺转运体(serotonin transporter- linked polymorphic region,5-HTTLPR)基因、去甲肾上腺素基因(noradrenaline，NE)等在心理健康问题产生中的作用，而对于参与单胺降解的单胺氧化酶 A (monoamine oxidase A, MAOA)基因的研究则较少，关注度较低。事实上，在心理健康问题的遗传学研究中，MAOA基因已成为一个重要候选基因。该基因编码的单胺氧化酶A在与心理健康问题产生有关的5-HT、NE、多巴胺(dopamine，DA)神经递质的代谢中均起着非常重要的作用，它通过调节脑内的神经递质水平来影响人类的心理健康状况，因此，MAOA基因多态性在人类情绪和行为中起着十分重要的作用。早期在研究MAOA基因与心理健康问题的关系时主要强调的是基因对行为的直接作用，侧重他们之间的直接关联，而近期研究则更多考察的是MAOA基因与环境的交互作用或其与其他基因的交互作用，重视的是心理健康问题的复杂遗传机制研究，但总体而言，现有的研究结论仍存在不一致性。

2.2儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT) 人的情结以及心境与儿茶酚胺、多巴胺等有关，儿茶酚胺甲基氧位转移酶是儿茶酚胺以及多巴胺的主要代谢酶，在此类神经递质代谢中起着至关重要的作用。事实上，COMT Met等位基因与更大的压力反应及下丘脑-垂体-肾上腺轴的活动相关，并且在急性应激状态下，会削弱工作记忆功能[37]。儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)基因位于染色体22q11.2，含有6个外显子。现有对COMT基因常见变异的研究主要集中于外显4[38]，其中一个 G/A多态的SNP (即rs4680)变异可导致 COMT Vall58/108Met 改变，使酶活性降低3～4倍。由于COMT酶对儿茶酚胺代谢有着很重要的作用，所以学者对于这种基因多态性进行了大量的研究，得出Val158Met多态性与一系列心理障碍有关，包括焦虑、抑郁和情绪障碍等。尽管焦虑和抑郁都受多种基因以及环境因素相互作用的影响，但与大样本受试者的关联研究更适用于对这些障碍有轻微影响的易感基因[39]。一项包括1 512名参与者在内的欧洲大型多中心研究报告表明，该基因型与严重抑郁症的发病有关联，但在其他参与者较少的研究中发现了不一致的结果，研究结论存在分歧。

2.3D2型多巴胺受体基因(dopamine，DRD2) 多巴胺(dopamine，DA)是重要的儿茶酚胺类神经递质。目前的研究已显示中脑边缘多巴胺系统中的中脑-纹状体奖赏环路异常与抑郁症的发病密切相关，而多巴胺的5种受体中，多巴胺D2受体主要分布于中脑边缘系统，因此中脑-纹状体奖赏环路多巴胺D2受体的异常可能是抑郁症发病中重要的分子机制。在人体基因学研究中，DRD2基因的单核苷酸多态性大致可分为启动子区基因多态性、编码区基因多态性及非编码区基因多态性三种类型。DRD2基因Taq IA多态性是多巴胺系统中的一种功能性多态性位点，由于该基因能够通过影响情绪和奖赏敏感性相关脑区的功能(中脑及大脑纹状体区)进而影响抑郁，因此备受研究者青睐。国内外关于多巴胺D2受体对心理健康问题影响的研究很多，尤其是对抑郁和创伤后应激障碍，但由于各研究的研究对象、样本含量及研究方法的差异性，尚难很好地阐述多巴胺D2受体在心理健康问题产生的病因及发病机制中所起的作用。同时有研究表明，在创伤后应激障碍(PTSD)患者中，有A2等位基因的男性个体更易出现迟发性运动障碍[40]，DRD2TaqIA1出现的频率越高，PTSD形成的概率也越高。有关精神分裂研究中[41]也发现多巴胺DRD2基因在其疾病发生的机制中有着重要的影响，但也有些研究[42-43]并未得出DRD2受体对抑郁症的产生有影响。此外在其他一些疾病如睡眠障碍的研究中也发现多巴胺DRD2基因在其疾病发生的机制中有着重要的影响。

3 研究展望

心理健康问题是环境因素与个体基因共同作用的结果。早期研究大多关注于环境因素对心理健康的影响，但随着分子遗传学及技术的发展，心理健康问题的发生机制已深入到分子研究水平，目前也有很多研究强调基因对心理健康的直接作用。将环境因素和遗传因素结合起来，探讨基因多态性与环境的交互作用，重视心理健康问题的复杂遗传机制，将是未来研究中的重点和关键。虽然目前关于心理健康问题的研究已经取得了一定的进展，但由于研究主体的单一性、研究方法和手段的局限性等，很多问题还没有得到解决，很多研究结论也存在分歧。但可以预见和欣慰的是，随着人们对心理健康所产生的各种问题的基因多态性与环境因素交互作用方面的更深入研究，可以更好地预防心理健康问题的发生。