肱骨干骨折不同治疗方式的研究进展

孙熊　许花珍　王东

肱骨干骨折是指发生在肱骨外科颈2 cm以下至肱骨髁上2 cm之间的骨折，在临床上属于较多见的骨折，约占全身所有骨折的3%[1]。肱骨干骨折多发生于老年人，以高处坠落伤较常见，年轻患者发生此类骨折多以穿透伤及高能量损伤常见[1]。

肱骨干骨折的治疗方法有保守治疗及手术治疗两个方向。大多数类型的肱骨干骨折，通过保守治疗可以取得较为满意的疗效[2]。手术治疗的方式主要有外固定架、切开复位钢板内固定、髓内针固定以及较新的微创经皮钢板内固定术（MIPO）。无论是保守治疗还是各种不同的手术治疗方式都各有其优缺点。目前存在的争议主要有两个方面：（1）面对具体的肱骨干骨折患者，到底是选择保守治疗还是手术治疗？这个问题目前还未能得到充分的阐释，有待于开展更多的研究。（2）在选择手术治疗方式后，目前使用较多的两种方案——钢板固定和髓内针固定，两者如何选择？就现阶段来说，下肢长骨骨折首选髓内针固定已经被大多数学者所认可，肱骨干骨折选择钢板固定和髓内针固定各有其优缺点。最近一项meta分析显示[3]，钢板与髓内钉相比，手术的效果上并无明显差异，运用钢板内固定术可能在肩部并发症上比髓内钉组更有优势，仍然需要大量随机对照试验来证实。

1　解剖及分型

肱骨干为一长管状骨，在解剖面上呈现一个自上而下的过渡形态：上端呈不规则的圆形；中段呈一顶角朝前的三角形，分为前内侧面、前外侧面和后侧面；远端逐渐变得扁平。桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，故当肱骨中下1/3交界处骨折时，易合并桡神经损伤。肱骨干有许多肌肉附着，三角肌止于肱骨干外侧的三角肌粗隆，胸大肌止于肱骨大结节嵴，背阔肌止于肱骨小结节嵴以及肱骨前后的肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌及肱肌等。由于以上各肌肉部位、附着点的不同，牵拉作用力不一，所以在不同平面的骨折，骨折的类型及暴力的方向，可以引起各种骨折移位。

肱骨干骨折的常用分型为AO长骨干性骨折分型方法[4]，根据骨折的形态将骨折分为A、B、C三个基本类型。A型为简单骨折，只有一条骨折线，其下再分为三组，其中A1型为螺旋形骨折，A2型为斜形骨折；A3型为横形骨折。B型为楔形骨折，有3个以上的骨折块，复位后主要骨折块之间有接触，其中B1型存在螺旋楔形骨片，B2型存在折弯楔形骨片，B3型存在碎裂楔形骨片。C型为复杂骨折，有2个以上的骨折块，复位后主要骨折块之间没有接触，其中C1型两端的主骨块为螺旋形骨折，C2型为多节段骨折，C3为不规则形粉碎骨折。这种分型方法自A型至C型手术难度逐渐加大。

2　治疗

2.1　非手术治疗

大部分肱骨干骨折可以通过非手术治疗获得良好的疗效。骨折在一定程度上的畸形愈合是可以被患者所接受的。Klenerman发现[4]，骨折愈合在矢状面上成角＜20°，内翻或外翻成角＜30°以及短缩畸形＜2～3 cm，对肢体功能影响较小。肱骨干骨折保守治疗的愈合率差异较大，有报道称保守治疗的愈合率达到90%[5-7]。

现阶段Sarmiento功能支具已经成为肱骨干骨折保守治疗的主流方法[6]。Sarmiento等报道，在一项研究中共有620例肱骨干骨折患者，均通过Sarmiento功能支具治疗后，465例闭合骨折患者中有7例以及155例开放骨折患者中有9例出现骨折未愈合[6]。70%的患者在之后的随访中存在≤5°的矢状面成角，内翻畸形很常见，75%～80%的患者内翻或外翻＜10°，这些都被认为可以接受[5-6]。骨折的部位（近端、中段、远端）似乎并不影响功能支具的疗效[6]。尽管大多数患者采取保守治疗后恢复满意，但是在患肢的运动功能上要比健康人群稍差，相当多的患者会持续存在某种活动受限[5-7]。

2.2　手术治疗

外科手术治疗已经出现在很多临床诊治中。在通过支具固定难以达到高标准的骨折对线情况下，外科手术治疗显得很有必要。尤其是对那些骨折存在内翻成角畸形，且会造成肩关节外展功能受限的病例。少有研究将肱骨干骨折的保守治疗和手术治疗进行对比。Wallny等[8]报道了一项回顾性分析，其中44例肱骨干骨折患者采用功能支具治疗，45例采用交锁髓内钉治疗，后来发现前者中有2例出现不愈合，后者全部愈合。在最后的随访中，支具治疗组中有38例（86%）患者肩关节活动不受影响，髓内钉治疗组为22例（48%），此外，在该组中有2例患者因为感染和血肿要求再次手术治疗。

2.2.1外固定架治疗（external fixation）随着先进外科技术手段的发展，肱骨干骨折的外固定架治疗已经比较罕见。存在软组织损伤、烧伤以及要求立即进行固定的骨折是外固定架的相对适应症。

例如，在一例多发长骨骨折且伴有休克的患者，外固定架治疗有利于损伤部位血管的修复及再生。临时的外固定架通常应用于内固定治疗之前。外固定架的并发症包括因放置经皮钢针带来的血管神经损伤可能以及感染风险增大。将断层解剖学进行透彻的研究对于外固定架的放置是至关重要的。

2.2.2切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）切开复位钢板内固定术可以达到直视下的解剖复位，骨折块间具有加压作用，以及能够对桡神经行探查及修复。ORIF的缺点是切口较大，术中可能会出现较多的软组织剥离以及有医源性桡神经损伤的可能。斜形、螺旋形及蝶形骨块可以通过拉力螺钉进行固定。

在严重粉碎的骨折病例中，多使用桥接钢板技术。对于骨质疏松患者，骨不连患者及AO分型中B型或C型的患者，锁定钢板可能更能促进骨折的愈合，而且锁定钢板具有更低的内固定断裂率和松动率[9]。通常来说，骨折的稳定需要8层皮质固定，且需在骨折的近远端各插入3～4枚螺钉[10]。但是，越来越多的最近研究显示，钢板的有效长度比固定的皮质层数更重要，增加螺钉的间距可能会取得更好的效果[11-12]。

2.2.3微创经皮钢板内固定术（minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO）最近，有些学者提倡使用MIPO技术治疗严重粉碎性肱骨干骨折。这项技术减少了对骨折周围生物学环境的破坏，与传统的钢板内固定术相比，它需要剥离的软组织较少。

MIPO技术通常是将钢板置于肱骨前侧，从而保护了位于后方的桡神经[13]。最近的两项研究显示骨折愈合率在90%～100%之间，且未见有桡神经损伤的报道[13-14]。在一项肱骨干骨折的MIPO与ORIF对比研究中，17例接受MIPO治疗的患者无一例发生医源性桡神经损伤，而在ORIF组的16例患者中有5例发生桡神经损伤。除此之外，在肩肘关节功能恢复上两者无明显差异[15]。

2.2.4髓内钉固定术（intramedullary nailing，IM Nailing）髓内钉是一种应力分散型固定。它的优点是对骨折周围生物学环境破坏较小，且保护了骨膜的血液供应。肱骨干骨折采用IM钉治疗，尽管报道称愈合率在87.5%～97.0%，但其伴随着肩关节痛及更高的再手术率[16]。在一项前瞻性对比研究中，对肱骨干中段骨折的顺行插钉及逆行插钉技术进行了比较，Cheng和Lin[17]发现，在骨折愈合时间上，顺行组为11周，逆行组为12周；在愈合率方面，顺行组为95%，逆行组为93%。

3　不同手术方式的比较

有较多的研究将髓内钉和DCP技术在对肱骨干骨折的治疗上进行过对比。Changulani等[18]发现髓内钉和DCP的神经损伤发生率相近。在接受髓内钉治疗的23例患者中，只有一例患者被发现有腋神经损伤。在接受钢板固定的24例患者中，也仅有1例患者出现了桡神经损伤，然而，钢板固定组的感染发生率比髓内钉组高四倍。在一项MIPO技术与其他手术方式做比较的Meta分析中，Xuqi Hu等[19]发现，MIPO技术与传统固定技术（髓内针及切开复位钢板内固定术）在手术时间，骨折愈合率及愈合时间上并无显著差异。然而MIPO技术在并发症发生率及医源性桡神经损伤方面较传统钢板内固定术为低，在骨折邻近关节功能评分上，MIPO技术要优于髓内针固定。

4　总结

功能支具及其它保守治疗仍然是许多肱骨干骨折的标准治疗方法。然而在某些病例中，可能需要手术治疗，例如多发创伤及保守治疗失败的患者。ORIF，MIPO及IM Nailing技术都是可以选择的手术方式，每种技术有其独特的适应证，通过严格、合理的患者选择可以获得满意的疗效。桡神经损伤，骨折不愈合及医源性骨折给外科医生们的治疗增加了难度，但是这些问题都有相应的方法得到控制或解决。至于各种手术技术的优缺点，目前仍存在争议，在治疗方案的选择上，很多时候是依赖于术者的经验及喜好。在今后肱骨干骨折的临床研究中，仍然需要进行大样本多中心的随机对照试验。

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