1例重症基底动脉尖综合征患者的护理

王 慧, 金瑞华

(山西医科大学护理学院, 山西 太原, 030001)

基底动脉尖综合征(TOBS)是指病变范围累及至以基底动脉顶端为中心的2 cm内的5条血管交叉的区域的血液循环障碍导致动脉血管的闭塞，从而引起脑内损害的临床综合征[1]。国外关注较早，自1980年Capland[2]首先报道以来，国外已将其作为一种特殊类型的椎基底动脉系脑血管病单独列出，而我国在1991年才开始关注。由于TOBS的临床表现复杂多样，多伴有并发症，预后较差，病死率较高[3]。因此，积极采取正确有效的护理措施对患者的预后及生活质量至关重要。本研究对1例重症基底动脉尖综合征患者的护理措施进行回顾总结，现报告如下。

1 临床资料

患者，老年女性，既往高血压病史多年，既往脑梗死病史14年，未遗留后遗症。入院当天：患者主因“发现左侧肢体活动失灵5 h”入院。患者于5 h前被家属发现左侧肢体活动失灵，摔倒在地，无头痛、头晕、视物模糊、耳鸣，无听力下降，左侧肢体肌力差，不能独立行走，持物欠稳，无肢体麻木及抽搐，无心慌、胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，少量。无意识障碍，言语较流利，无饮水呛咳。在院外未予治疗。神经内科以“1.脑梗死；2.高血压”收治入院。患者自发病以来神志清，精神差，睡眠、饮食尚可，大小便正常。查体：体温36.0 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压140/100 mmHg。神志清，精神差，查体欠合作。颈软，无抵抗，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率80次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢凹陷性水肿，以左下肢水肿为著。左上肢肌体肌力2级，左下肢肌体肌力0级，右上肢肌体肌力正常，右下肢肌体肌力差，左侧肢体肌张力高。右侧肌体肌张力正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射存在，双侧膝腱反射正常对称。右侧肢体共济运动正常，左侧肢体共济运动差。无偏身感觉减退，左侧巴氏征(+)。辅助检查：颅脑CT：脑干梗塞，多发脑梗塞、软化灶。心电图：轻度ST段压低。初步诊断：脑梗死；高血压。

入院第2天：患者病情加重。心肌肌钙蛋白I 1.140 ng/mL，肌红蛋白 3 039.8 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB 122.2 ng/mL。尿素18.1 mmol/L，尿酸 509.0 umol/L，肌酐 117.4 umol/L。请示上级医师，考虑心肌损害与肾损害，给予改善心肌供血治疗，择日复查，继续监测。查房时，患者病情较前加重，呈嗜睡状态。查体：嗜睡状态，查体不合作，压眶刺激右上肢可活动，双肺听诊呼吸音粗，双下肢凹陷性水肿，以左下肢水肿为著。肌力及共济运动查体不合作。双侧巴氏征(+)。辅助检查：颅脑CT示脑干梗阻，多发脑梗塞、软化灶。心电图：轻度ST段压低。为明确病变，急查颅脑MRI+MRA示：脑干及左侧丘脑急性期梗死灶；脑内多发缺血、梗死、软化灶；老年脑。MRA表现为脑动脉硬化MRA：双侧大脑中动脉M3段起始处局限性管腔狭窄，血流信号减弱；左侧大脑中动脉M1段及基底动脉见管腔局限性变细，血流信号减弱。考虑基底动脉尖综合征，进一步完善颈动脉+椎动脉+心脏+双下肢静脉彩超，向患者家属交代病情，考虑病情较重，可能预后差及有生命危险，患者家属表示理解。患者双侧颈动脉粥样硬化，左小腿肌间静脉血栓形成，心脏彩超示心功能低，已给予改善心肌供血治疗。化验肝功能示：谷丙转氨酶(ALT)150.5U/L，谷草转氨酶(AST)213.1 U/L，提示肝损害(多脏器损伤)，加用保肝药物：5%葡萄糖100 mL+异甘草酸镁150 mg静脉点滴，1次/d。患者急性脑梗死诊断明确，目前合并非ST段抬高急性冠脉综合征及下肢静脉血栓形成，建议给予双联抗血小板、调脂、控制血压治疗，建议加用低分子肝素抗凝治疗，可加用硝酸酯类及麝香保心丸口服改善心肌供血及代谢治疗。入院第3天：病情稳定，逐渐好转，经家属签字出院。

2 护理

2.1 一般护理

因为TOBS起病急，病情变化快，病情危重[4]。因此在疾病的急性期内应绝对卧床休息，密切观察患者的病情及生命体征的变化，防治并发症。该患者入科后即给予特级护理，持续心电监护，加强对生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、意识状态、瞳孔等的观察，该患者有高血压病史，遵医嘱维持血压在120/ 70mmHg～180/100 mmHg[5]。保持呼吸道的通畅，持续吸氧，鼓励患者自主排痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。做好基础护理，保持床单元的干净整洁，每2 h协助患者翻身1次，该患者入院时在家摔倒背部有擦伤，加强对其局部皮肤的护理，按时上药，防止伤口的进一步恶化，预防压疮。保持大小便的通畅，该患者小便失禁，故行无菌导尿术导尿，留置导尿管，告知患者家属导尿的注意事项，预防尿路感染。由于环境改变及饮食结构的调整，患者的大便的次数较少，量也较少，注意预防便秘。对于昏迷或吞咽困难的患者，给予流质饮食，该患者为低脂肪、高蛋白、易消化的流质饮食。必要时遵医嘱留置鼻胃管，注意保持口腔的清洁卫生。

2.2 安全护理

防止坠床或跌倒，使用保护性床栏，因为该患者的肌力较差并且入院前摔倒，后背有摩擦伤，皮肤完整性已受损，告知家属注意协助患者多翻身，防止局部皮肤受压。在指导家属帮助患者翻身时，一定要注意床栏的使用。在患者床头挂上“防跌倒”、“防坠床”标识，并告知家属注意事项。保持病室地面的干燥，防湿防滑。

2.3 心理护理

因为偏瘫及肢体和语言功能恢复速度慢，患者的日常生活需依赖他人照顾，可能会使患者产生焦虑、抑郁等心理问题，影响疾病的康复[6]。因此应该多关心、尊重患者，鼓励其表达自己的感受。该患者年纪大，对疾病的了解不够，而且担心子女有经济负担，心情低落，对治疗护理的配合不够，应协助家属一起鼓励患者树立战胜疾病的信心，多讲述疾病的相关知识及预后较好的患者的事例，消除其心中的顾虑，鼓励患者参与到治疗、护理活动中。

2.4 用药护理

遵医嘱给该患者联合应用溶栓、抗血小板聚集、调脂、清除自由基、改善脑代谢、活血化瘀、营养神经等对症治疗的药物。护士应该熟悉患者所用药物的药理作用、用药的注意事项、不良反应和观察要点，遵医嘱正确用药，尤其要注意甘露醇的使用。要选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴(250 mL，15～30 min滴完)。注意观察用药后患者的尿量和尿液颜色，准确记录24 h出入量。定时复查尿常规、血生化和肾功能，观察有无药物结晶阻塞肾小管所致的少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮升高等急性肾衰竭的表现。

2.5 饮食护理

首先对患者进行评估，观察患者能否经口进食及进食类型、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳。饮食时选择既有利于进食又安全的体位，一般是采取仰卧位并将床头摇高30 °，身后垫软枕进食。TOBS患者饮食总的原则是：低糖低盐低脂[7]。在遵循总的原则的基础上，选择患者喜爱的并且营养丰富易消化的食物，注意食物的色、香、味及温度，同时调整合适的喂食速度和进食量，注意防止窒息。

2.6 患肢护理

患者左小腿肌间静脉血栓，采用抗凝、溶栓治疗，在常规护理的基础上加强对患肢的护理，患肢禁止静脉穿刺，室温控制在25 ℃左右，患肢注意保暖，急性期嘱患者卧床休息，同时将患肢抬高20°～30°以促进静脉回流，减轻水肿。患肢需制动，不得按摩或做剧烈运动，正确使用弹力绷带。护理人员定期测量双下肢同一平面周长记录，每日评估患肢肤色、肤温、肿胀情况、神经反射、血流等。患肢并发症的护理：下肢静脉血栓易导致肺栓塞[8]，若患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并给予支持性护理，包括生命体征的监护、高流量氧气吸入(5 L/min)、迅速建立静脉通路等，同时安慰患者及家属，嘱患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。

2.7 并发症的护理

2.7.1 脑心综合征： 脑心综合征(CCS)是指在急性脑血管病中，病变累及丘脑下部、脑干和自主神经系统导致的心血管功能障碍，出现类似心肌缺血、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭等症状[9]。TOBS急性期时由于脑梗死，可能会引起心律失常、心肌缺血、心肌酶升高等症状[10-11]。本例患者并发CCS，特邀请心内科进行会诊，并遵医嘱持续心电监护，密切观察，警惕脑疝的发生。该患者有瞳孔及意识的改变，颅内压往往会增高，因此，在遵医嘱使用甘露醇等脱水药时，应该严格控制输液的速度及量，避免输液速度过快加重心脏的负担，且要及时使用促进脑功能恢复的药物，准确记录24 h出入量。本例患者诊断为非ST段抬高急性冠脉综合征，建议给予双联抗血小板、调脂、控制血压治疗，并加用低分子肝素抗凝治疗，此外还可根据情况加用硝酸酯类及麝香保心丸口服改善心肌供血及代谢治疗。

2.7.2 肝损害： 肝脏是人体最大的解毒器官，常用的血清酶的检测有 ALT和AST两种[12]。ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标，其正常值是5～40 U/L。AST的正常值为8～40 U/L，当ALT明显升高， AST)/谷丙ALT比值>1时，就提示有肝实质的损害。本例患者ALT值为150.5 U/L，AST值为213.1 U/L，提示存在肝损害(多脏器损伤)。故遵医嘱加用保肝药物：5%葡萄糖100 mL+异甘草酸镁150 mg静脉点滴。此外多数药物存在毒副作用，需要注意药物的不良反应，定期检测肝功能。

2.7.3 失用综合征： 失用综合征重在早期康复干预，护理人员需告知患者及家属早期康复的重要性。早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能够有效预防并发症、促进康复、减轻致残。只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。早期康复护理的内容包括：⑴重视患侧的刺激。加强患侧刺激可以对抗其感觉的丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间，本例患者接受了神经内科低频脉冲电治疗。⑵保持良好的体位。正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿，增加舒适感。患者卧床时床应放平，床头不宜过高，尽量避免半卧位和不舒适的体位，并准备软枕以支持。⑶体位变换(翻身)：翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具有治疗意义的活动。①患侧卧位：是所有体位中最重要的体位。肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲等。②仰卧位：为过渡性体位，应尽可能少用。③健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋。偏瘫、截瘫患者每2～3 h翻身1次。⑷床上运动训练。Bobath握手、桥式运动[14](选择性伸髋)、关节被动运动、起坐训练等。

3 讨论

TOBS病变范围大，预后差，病情变化快，患者易进入嗜睡、昏迷状态，临床表现多样，早期识别、积极处理，能有效提高TOBS的抢救成功率[15]。近年来，随着CT、MRI等影像学技术的发展应用，TOBS的检查识别变得更为精确，有利于医护人员提供更为针对性的治疗和护理。TOBS的病损部位越多、范围越大则预后越差，侧支循环越好则预后佳[16]。在临床工作中，警惕TOBS可能，一旦发现，需积极处理，及时通过影像学检查确诊病情，严密观察，将一般护理、安全护理、心理护理、用药护理、功能锻炼、防治并发症等工作做好，配合有效的治疗，及时干预致病危险因素，以改善预后，提高患者的生活质量。