集束化护理预防中心静脉导管相关性血流感染的效果

沈 萍, 邢星敏, 冯 波

(南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科, 江苏 南京, 210008)

中心静脉导管在重症监护病房的应用十分广泛，包括危重症患者的静脉输液、血液滤过、肠外营养、血流动力学监测等，随之引起的导管相关性并发症尤其是导管相关性血流感染(CRBSI)问题日益引起医务工作者的高度关注[1-2]。CRBSI感染既与患者自身的免疫力和所患疾病类型有关，也受医护人员感染预防控制知识、信念和行为水平的影响[3]。国内外研究[4-6]显示，医务工作者的导管相关性血流感染知识水平有待提高。近年来，集束化措施在降低危重患者感染方面效果明显。集束化护理是将一系列具有循证依据的护理措施绑定在一起实施，其中每一项护理措施均被证明在改善患者结局方面具有重要意义[7-8]。本研究针对ICU中心静脉置管患者实时集束化护理策略，有效降低了CRBSI 的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院ICU收治的留置中心静脉导管的患者为研究对象，排除置管前或入住ICU时已合并全身感染的患者。将实时集束化干预策略前(2016年6月—11月)医院ICU收治的142例患者设为对照组，其中男78例，女64例，平均年龄(58.35±10.36)岁，急性生理及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)平均(17.95±9.36)分。将实施集束化干预策略后(2017年6月—11月)的155例患者设为观察组，其中男85例，女70例，平均年龄(60.68±12.64)岁，APACHEⅡ评分(18.39±9.36)分。2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

参照美国疾病控制中心(CDC)2011年发布的CRBSI的预防指南，及美国医疗改进中心(IHI)提出的中心静脉导管集束化干预策略，设计调查问卷，对科室护士对中心静脉导管干预措施的掌握程度和实施状况进行摸底调查，并制定采取如下应对措施：①成立集束化护理小组并设置专职护士，负责中心静脉导管的评估及维护工作，负责对医务人员的操作进行考核及随机抽查，提高对集束化措施的执行率。②制定中心静脉置管操作核查表，核查内容包括置管前环境、物品及人员准备是否到位，置管的消毒流程是否规范，是否进行标准化防护，规范置管过程中医生及护士的行为。完善护理人员手卫生、无菌操作、皮肤消毒、置管部位选择、导管评估和维护等置管相关操作的流程。③定期业务学习，针对调查问卷呈现的问题，组织科室内护士利用讲课、护理查房、晨会提问等方式进行巩固学习，对CRBSI指南重新进行解读，使护士对于中心静脉导管护理操作规范认知与指南推荐意见一致，定期对培训效果进行考核，对薄弱知识点及个别掌握程度较差的护士进行强化培训。

1.3 评价标准

依据中华医学会重症医学分会颁布的CRBSI诊断标准来诊断两组患者的血流感染情况。CRBSI发病率=感染例数/同期患者导管留置总天数×1000，单位：例/千导管日[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察期间，对照组共监测留置中心静脉导管患者142例，CRBSI发生率2.72‰；观察组共监测留置中心静脉导管患者155例，CRBSI发生率0.83‰。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

集束化倡导的是一种科学的工作方法以及临床指导实践决策与理念，它一方面强调了操作方法的具体执行步骤，并实施统一、标准的操作流程[10-11]，另一方面改变了工作人员以往主要以经验和直觉进行临床护理的陋习，变被动为主动，提高了护士的综合素质[12-13]。本研究前期通过调查问卷，寻找医务人员日常工作中的薄弱环节，包括护士对管道的评估不够及时、准确，对留置的必要性缺乏正确的判断，对新技术、新理论的学习能力低，在管理层面因人力资源不足致使医疗、护理质量得不到保障；科室缺乏系统的培训与管理，相关操作没有严格执行标准化流程(SOP)，工作人员行为规范缺乏正确的指引；培训后缺乏考核及验收，培训效果得不到保障等。针对这些问题，同时结合临床指南的推荐意见，制定了集束化的护理措施，将这些措施设计成表格[14]，将单一的某项操作汇总成一系列的连环操作环节。同时病房设置了感控专员，负责相关知识的培训，设置专职护士，负责每日核查各项操作的执行情况及导管的日常维护情况。结果显示，实施集束化策略后ICU留置中心静脉导管患者CRBSI发生率较实施前降低(P<0.05)。因此，集束化护理策略的实施这不仅仅是护理方法的改进，也是护理质量控制管理的过程[15-16]。

集束化护理强调全方位护理的理念，集束化的干预措施也是一种规范化的职业行为。相比来自患者自身的不可控因素，医护人员对导管相关性血流感染的知识水平、行为规范和防控理念等是可以控制和改善的，将集束化概念引入到中心静脉导管的维护中，规范了中心静脉导管的置管过程及维护流程，有效降低了导管的血流感染率，值得借鉴。