先天性心脏病合并感染性心内膜炎的外科治疗

邓明彬，廖 斌，杨 齐，付 勇，于风旭，李 新，方易冰

（西南医科大学附属医院心脏外科，四川泸州 646000）

由于先天性心脏病（CHD）患者易反复上呼吸道感染或肺炎，加上抗生素的不合理和广泛应用，使先天性心脏病合并感染性心内膜炎（IE）的发病率在近年来逐渐升高。我院心胸外科自2005年1月至2017年6月共收治先天性心脏病合并心内膜炎患者27例，外科手术治疗26例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者27例，其中男性18例，女性9例，年龄2 ～ 47（14±18.5）岁。单纯室间隔缺损10例，室间隔缺损封堵术后1例，先天性主动脉瓣二叶畸形7例，主动脉瘤破裂2例，动脉导管未闭5例，肺动脉瓣狭窄2例；赘生物累及主动脉瓣10例，二尖瓣2例，三尖瓣7例，肺动脉瓣5例。

1.2 临床表现

患者主要症状包括：不规则发热、胸闷、心悸、心脏杂音和心力衰竭。其中贫血21例（77.8%），皮肤有出血点2例（7.4%），脾脏肿大4例（14.8%），脑栓塞4例（14.8%），下肢动脉栓塞2例（7.4%）。根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。

1.3 实验室检查

全部病例入院后均在抗生素使用前做外周血培养1～2次，以后在体温超过380C时再做培养2～3次，培养呈阳性21例。其中金黄色葡萄球菌13例（48.1%），草绿色链球菌5例（18.5%），溶血性链球菌6例（22.2%），毗邻链球菌1例（3.7%），铜绿假单胞菌1例（3.7%），鲍曼不动杆菌1例（3.7%）。术中取出赘生物均做培养和病理检查，培养呈阳性4例（14.8%），与术前培养阳性致病菌一致，分别为金黄色葡萄球菌3例，溶血性链球菌1例。

胸片显示心胸比0.42～0.67（0.54± 0.14），心电图显示左心室肥大伴劳损12例（44.4%），同时伴有右心室肥大13例（48.1%）。24例（88.9%）患者术前经胸超声心动图发现心内有确切赘生物，赘生物平均直径（5.6±4.3）mm，多粒，分别附着于主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣上，以及室间隔缺损和未闭动脉导管肺动脉端开口的边缘。

1.4 手术方法

所有患者于入院后均用抗生素控制感染，并用利尿剂及强心药改善心功能，1例患者因感染无法控制准备行急诊手术时，家属放弃治疗，26例患者于体温控制正常后1～2周、且外周血培养阴性后择期手术，均在中低温体外循环下行心内直视手术，清除赘生物后对心内畸形进行矫治；赘生物累及瓣膜的患者根据情况行瓣膜成形或瓣膜置换。其中，主动脉瓣置换10例，同期行二尖瓣成形2例、三尖瓣成形7例，肺动脉瓣赘生物切除、矫治狭窄和成形共5例。术中主动脉阻断32～ 107（46±19.6）min，转流48 ～ 134（62 ± 21.3）min。

2 结 果

全组手术26例，治愈24例（92.3%），住院期间死亡2例（7.7%），分别死于低心排血量综合征和主动脉瓣周漏，术后再发生肢体栓塞1例。超声心动图未见心内残余分流，1例发生主动脉瓣周漏（约5 mm），二、三尖瓣返流轻度，肺动脉瓣返流轻～中度。随访3月～12年，心功能Ⅰ级18例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，随访期内无死亡和心内膜炎复发。

3 讨 论

先天性心脏病合并感染性心内膜炎的发生率在近年来有明显升高现象，有报道其发病率可高达10～14%[1-2]，可能与抗生素的非正规使用、细菌耐药性增强以及有创检查的广泛开展有关。该病病死率较高，仅靠内科药物治疗往往难以控制，而外科手术治疗可以显著改善其疗效[3-4]。

先天性心脏病患者由于存在心内畸形或心外异常通道，容易形成血液涡流或喷射性血流，引起心内膜或血管内皮损伤，细菌易在损伤的内膜处着床和繁殖。临床上以室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、法洛四联症、动脉导管未闭等先天性心脏畸形最易继发感染性心内膜炎，而直径较小的室间隔缺损是继发感染性心内膜炎最常见的心内畸形。

感染性心内膜炎的诊断主要根据血液培养和心脏超声检查[5-6]。然而，这两种检查方法都存在局限性，超声心动图只对直径＞2 mm的赘生物敏感，而血液培养又容易受到抗生素的使用、采血时间、采血次数及采血量等因素的影响而出现阳性率不高的现象。因此，对于先天性心脏病合并感染性心内膜炎患者的诊断需要根据患者的病史、体征、血液培养情况以及超声心动图的结果进行综合考虑。

若先天性心脏病患者出现不明原因反复高热但抗生素治疗效果不好、原有心脏杂音发生改变、皮肤黏膜出血、脾脏肿大、不明原因贫血、动脉栓塞，或出现心脏畸形不能解释的中、重度瓣膜返流、顽固性肺炎等临床表现时，应高度怀疑合并感染性心内膜炎的可能[7]。如果伴有下列改变之一者则可确诊：①血培养阳性；②超声心动图检查发现赘生物及瓣膜穿孔、关闭不全等；③术中发现赘生物。

先天性心脏病继发感染性心内膜炎是外科手术的绝对指征，手术纠正心内畸形、关闭异常通道是防治感染性心内膜炎的主要措施。若在感染性心内膜炎活动期进行外科手术，不仅死亡率高，术后并发症也较为严重[8]。术前尽可能控制感染，改善患者心功能，争取体温控制正常后1～2周、且外周血培养阴性后择期手术最为理想。但有下列情况者应尽早手术：无法控制的心力衰竭、难治性致病菌感染引起的心内膜炎、赘生物活动度较大、反复发生赘生物栓塞等。此类患者抗生素的应用时间只能作为参考，一旦先天性心脏病合并感染性心内膜炎的诊断确定，特别是出现中度以上瓣膜反流，保守治疗常常无效，为避免心功能的进一步恶化以及感染性心内膜炎相关并发症的发生，建议尽早手术[10]，出现严重心功能不全时可行急诊手术[9-11]。

手术方式主要是矫正心内畸形，彻底清除赘生物及其受损组织，并根据病灶清除后瓣膜受损的情况行瓣膜成形或瓣膜置换[12]。术中操作要轻柔，防止赘生物脱落造成栓塞。对清除赘生物进行细菌培养，有利于术后有效抗生素的选择。

4 结论

由于心内先天畸形或异常通道是引起先天性心脏病继发感染性心内膜炎的基础，因此，早期根治先天性心脏病可以预防感染性心内膜炎的发生，而充分的术前准备和选择合适的手术时机则是提高感染性心内膜炎治愈率的关键。

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