电子喉镜下声带息肉及声带小结的门诊手术分析

管京凤，陈丽

（解放军第八二医院 耳鼻咽喉科，江苏 淮安 223001）

0 引言

声带息肉、小结是发生于声带黏膜表层的良性增生性病变，是喉科常见疾病，声带息肉、小结等黏膜病变的主要治疗方式是手术摘除，以往多采用间接喉镜、直接喉镜或支撑喉镜下进行，手术方法复杂，技术要求高，随着医疗技术的不断发展进步，电子喉镜以其清晰的图像，准确的操作逐渐被运用到声带息肉、小结的手术中[1]。我院门诊于2016年1月至2017年12月采用局部麻醉下电子喉镜下对474例声带息肉及声带小结患者行摘除术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

474例患者中男性150例（31.6%），女性324例（68.4%），年龄19-84岁，平均年龄46.4岁。主要症状为声音嘶哑，病程1月-10年。电子喉镜下检查发现单侧声带病变147例（31.0%），双侧声带病变327例（69.0%），其中基底宽广，占声带全长1/2以上的广基型息肉19例（4.0%）。

1.2 仪器设备

OLYMPUS BF-260电子喉镜，TUSHA-ES19电子显示屏，OLYMPUS FC-19C 活检钳，配备内镜电脑图文处理系统。

1.3 术前处理

所有患者术前禁食3-6h。术前0.5h用喉头喷雾器以3%的麻黄素收缩鼻腔粘膜3次，每次间隔2-3min；以1%的丁卡因行鼻咽喉表面麻醉3次，每次间隔时间为2-3min。

1.4 手术方法

患者取仰卧位，环甲膜穿刺注射1%丁卡因1.5mL,术者左手持镜，在监视器直视下，右手将内镜经鼻腔、鼻咽、舌根到达喉部，充分暴露声门，助手通过喉镜侧孔插入活检钳，待钳口靠近病变部位时，张开钳口，适当调整钳口的方向和角度，使息肉及小结位于两钳叶之间，然后收紧钳口，确定未夹到正常组织后，抽出活检钳，若息肉及小结仍有残留，可进行多次夹取，至声带边缘平滑和平整。若患者鼻腔狭窄，为避免损失鼻腔粘膜，选择从口咽部进入。

1.5 术后处理

（1）病变组织送病理科活检；（2）术后常规使用抗生素3-5d；（3）术后绝对声休一周至两周；（4）术后一月相对声休，同时嘱患者自行进行嗓音训练及发声再教育，如：肌肉松弛练习、呼吸训练、共鸣练习等；（5）术后一月禁烟酒及辛辣刺激性食物；（6）术后1-2周使用脂质体咽喉腔喷雾剂，5-6次/d，每次咽腔内含2分钟后缓缓咽下；（7）嘱患者一月后来院复诊。

1.6 疗效评定

术后一月复查。疗效标准[2]：治愈：声嘶消失，电子喉镜检查双侧声带无明显充血，边缘整齐光滑，声带无粘连，活动正常，闭合好。好转：声嘶改善，电子喉镜检查双侧声带有微小病变残留或轻度水肿，声带无粘连，活动正常，闭合尚可。无效：声嘶无改善，电子喉镜检查患侧声带充血，边缘粗糙，声带病变有残留，声带闭合不全。

2 结果

本组474例患者，一次性完成手术466例， 8例广基型息肉患者行2次手术。术后一月复诊，406例（85.7%）患者声音恢复正常，无声嘶，电子喉镜检查提示双侧声带边缘光滑，无充血水肿，活动正常，闭合佳；68例（14.3%）患者声嘶改善，电子喉镜检查提示双侧声带边缘光滑，有轻度水肿，声带活动正常，闭合尚可；总治愈率100%。

3 讨论

声带息肉、声带小结多发生于声带前中1/3交界处，主要症状是不同程度的声音嘶哑，早期主要表现为发声容易疲劳，声嘶时好时坏，呈间歇性，随着病情发展，声嘶加重，呈持续性。引发声带息肉、声带小结的主要原因是用声过度或用声不当，患者的性格易暴躁，发声用力粗暴，这些不符合正常发声的生理行为，使发声效率下降，患者为了有足够的音量，越用力发声，长期这样恶性循环导致声带发生各种病理性改变，多见于教师、售货员、歌唱家、客服等职业用声者，女性患者多于男性患者，本组中女性患者有324例，达到68.4%。除了用声不当，上呼吸道病变、喉咽反流、吸烟、变态反应、内分泌紊乱等也会导致声带病理性改变[3]。

声带息肉及小结的临床治疗以手术为主，支撑喉镜下显微手术为主要的手术方式，支撑喉镜下手术需要在全身麻醉下操作，医疗费用较高，并有严格的禁忌症，且术后容易出现上切牙脱落、断裂，喉痉挛，舌神经受损等并发症[4,5]。随着电子技术的不断发展，电子喉镜以其更加清晰的视野，操作更为准确及术后并发症少，越来越受到喉科医生们的青睐，被广泛用于喉部疾病的临床诊断及治疗[6]。

电子喉镜下声带息肉及声带小结摘除术的优势在于，镜体细小柔软，弯曲度高，手术时不易损伤患者的鼻腔、咽腔黏膜，减轻了患者的痛苦，提高了患者的配合度。手术过程中，术者可以通过显示器直视下操作，显示器将喉部放大可以更清楚地看清病变部位及其组织结构，提高了操作的准确性，避免损伤正常黏膜组织，配备的电脑图文处理系统，可以保存并打印术前及术后的图像对比，患者可以及时了解自己的诊疗情况。手术采用局部麻醉，患者可以根据术者的要求做相应的调整，术者可以随时观察声带闭合情况，手术时间短，适应症广，如声门无法暴露，颈椎病变，颈项粗短，心脏病，高血压，年老体弱不能耐受全麻手术的患者，均可以顺利完成手术[1]。门诊即可手术，降低手术费用，免去了患者的住院时间，容易得到患者的认可。术后并发症少，本组474例患者术后一月复诊，电子喉镜检查提示声带边缘光滑，声门闭合良好，声带无粘连，其中68例（14.3%）患者声带粘膜水肿或充血，嘱继续声休一周至两周，一月后复诊，声带水肿或充血明显减轻，无喉痉挛、麻醉意外或其他不良反应。

电子喉镜下声带息肉及声带小结摘除术有一定的局限性。本组患者中基底宽广，占声带全长1/2以上的广基型息肉19例（4.0%），其中8例（42.1%）患者行2次手术，主要原因是活检钳钳口较小，每次夹取息肉组织少等限制，对于质地较硬或巨大的息肉一次手术不能完全切除的患者，需分次切除或改为全身麻醉支撑喉镜下手术[7]，特别是表面麻醉效果不理想的患者，选择全身麻醉后，自由呼吸停止，声门空隙较大，可以提供更广阔的操作空间[8]。近几年，支撑喉镜结合电子喉镜治疗声门暴露困难的声带肿物得到广泛的认可[9,10],该手术方式即改善了支撑喉镜下手术操作局限性，又提高了电子喉镜下手术的有效性。电子喉镜的另一个局限在于，因侧孔直径小，供血丰富的息肉组织手术时因为出血多，吸引器吸出的血液量有限容易引起视野不清楚[11]，必要的时候，需要暂停手术。本研究缺乏客观的嗓音检测参数，下一步将加强主客观评估相结合的评估方法，更全面的评估患者术后的嗓音恢复效果。

电子喉镜下声带息肉及声带小结摘除术需要注意几个方面：（1）有效的麻醉是手术成功的关键，麻醉充分可以减轻患者咽喉部黏膜的敏感性，减少迷走神经刺激引起的恶心呕吐等，但麻醉药物剂量要控制在60mL以内，避免出现心脏骤停等并发症[7]。（2）术前做好患者的心理指导，尽量减少患者对手术的顾虑和紧张情绪。术中鼓励患者主动配合，嘱患者勿吞咽、屏气等，若患者术中出现不适感时及时做好相应地处理。术后嘱患者禁声一周至两周，有研究表明，根据患者的病变范围和创面的不同，需要实施个体化的声休方案[12]，手术依从性高，创面较小的。声休时间可以适当减少；病变累及双侧、创面较大，基底部较宽者，声休时间需要延长。（3）术者的操作技术要娴熟，动作轻柔准确，尽量控制在15分钟内完成手术，彻底清除病变的同时，尽可能减少对患者的损伤，遵守宁少勿多的原则，切忌损伤声带正常组织，造成声门闭合不全[13]。（4）术后适当使用抗生素，防止感染，术后配以使用脂质体咽喉腔喷雾剂，可以有效缓解术后咽喉部粘膜干燥，保持咽喉腔湿润，防止咽喉腔粘膜充血水肿，避免患者发生咽喉部不适等并发症。（5）做好患者术后复查及随访工作。有个别患者反映术后说话较之前费力，不易发声，电子喉镜检查提示声带边缘光滑或有轻度水肿，闭合尚可，经随访发现，患者术后由于担心声带息肉、小结复发，刻意控制发音，并习惯用耳语发音，造成发音器官的运动异常。经过对这些患者进行健康知识教育，并进行一定的嗓音康复训练，患者嗓音改善明显，研究表明，术后嗓音训练对于患者，特别是喉显微术后效果不理想的患者嗓音恢复非常重要，但目前国内尚缺乏统一规范的训练方法[14-15]。

综上所述，电子喉镜下声带息肉及声带小结摘除术操作方便，创伤小，术后并发症少，表面麻醉下门诊即可手术，降低了医疗费用，减轻了患者的负担。虽然针对复杂性息肉如广基型息肉，电子喉镜下手术尚有一定的局限性，随着技术的不断完善，支撑喉镜结合电子喉镜手术的进一步成熟，加强术后的语言康复训练，完善客观的嗓音评估，电子喉镜下手术会进一步得到大家的认可，值得推广使用。