视网膜静脉阻塞患者血清同型半胱氨酸水平检测的临床意义*

张　愉，权青云，孙　鹃，张贵云

(武警陕西省总队医院干部病房，西安　710054)

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)首先由Von michele于1978年命名，表现为阻塞的静脉迂曲扩张，沿受累静脉分布区域的视网膜火焰状出血、水肿、渗出，累及黄斑可严重影响视力[1]。RVO临床上分为以下2型：①视网膜中央静脉阻塞(CRVO)，视网膜中的4个象限均有出血；②视网膜分支静脉阻塞(BRVO)，一般出血仅存在于视网膜静脉阻塞的区域。是常见的视网膜血管疾病之一，其发病率仅次于糖尿病视网膜病变居第二位[2]。据统计，美国RVO 10年累积发病率约为1.6%，每年新增约15万人[2]。而中国此病的10年发病率更高达1.9%[3]。全世界估计有1.6亿人至少一眼患RVO。由上述统计学数据可见，RVO是一种严重威胁人类视力，对人们的生活质量有重大负面影响的疾病。近年来国内外许多研究表明，RVO的致病危险因素很多，也较为复杂，多种全身性疾病、眼局部因素、年龄、生活习惯、全身性用药等都与RVO的发病相关，而此类全身性疾病又与血管壁、血液成分及血流动力学改变有关[4]。本研究采用病例对照的方法对RVO患者血浆Hcy水平及相关因素进行初步研究，使得我们对血浆Hcy是否为RVO的危险因素有了更为深入的了解。

1　材料与方法

1.1研究对象本研究病例选取均取得患者知情同意，并签署知情同意书，遵循赫尔辛基宣言。自2012年1月～2017年1月，在武警陕西总队医院眼科门诊及住院部共收集确诊RVO患者65例，其中男性40例，女性25例，26～78岁，平均年龄52.2±3.6岁；其中CRVO患者46人，BRVO患者19人。纳入患病组统一眼科检查标准：①裂隙灯检查排除眼前节疾病；②检测裸眼视力(UCVA)及矫正视力(BCVA)；③散瞳眼底照相；④荧光素钠眼底造影(FFA)；⑤黄斑区光学相干断层扫描(OCT)检测视网膜厚度；⑥眼压及视野检查；⑦排除眼外伤者。患病组的排除标准：①治疗中途退出或不配合治疗者；②年龄≥80岁者；③严重急性感染者或恶性肿瘤患者；④排除糖尿病、严重心脑血管疾病、血液病、肝肾功能严重损害及精神病患者。对照组选择同期在我院体检中心行健康查体者，年龄、性别与病例组相仿，非RVO且既往无眼底血管性疾病病史者65例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2仪器及标准测定仪器为罗氏cobas6000生化分析仪。判定标准：血浆同型半胱氨酸正常值范围：5～15 μmol/L。

1.3方法由医护人员告知RVO及对照组人员于采血前1天禁食奶酪、肉类等高蛋氨酸食物及叶酸、维生素B12等药物及其他对血浆同型半胱氨酸有影响的食物及药物，至少经过8 h的整夜禁食水，在晨起空腹安静状态下抽取空腹静脉血5 ml，肝素抗凝反复混匀，立即室温下3 000 r/min离心10 min，分离血浆，1 h内测定Hcy。

2　结果

2.1RVO病例组与对照组血浆Hcy水平比较RVO病例组的平均血浆Hcy水平(10.21±4.96 μmol/L)较对照组(21.06±11.97 μmol/L)明显升高(t=6.192，P<0.001)，差异有统计学意义。

2.2病例组的CRVO与BRVO血浆Hcy水平比较病例组的CRVO与BRVO血浆Hcy水平比较(21.01±11.87 μmol/L vs 22.12±13.16 μmol/L)，差异无统计学意义(t=1.536，P>0.05)。

3　讨论

随着代谢类疾病患者在临床上的不断增多，各科室逐步提高了对高同型半胱氨酸血症的重视度。同型半胱氨酸又称高半胱氨酸，是含硫氨基酸的一种，是蛋氨酸循环的重要中间产物，由蛋氨酸转化而来。在ATP的参与下，蛋氨酸先合成甲基活化的S- 腺苷蛋氨酸，后者在甲基转移酶的作用下将甲基转移给另一物质使其甲基化，而自身变为S- 腺苷同型半胱氨酸，再在水解酶作用下脱去腺苷，变为Hcy。Hcy可在维生素B12和叶酸的辅助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸，甲硫氨酸合成酶会在这个过程中起到催化作用，而且必须有N5，N10- 甲基四氢叶酸作为供体，所以血中Hcy水平的升高可能与叶酸及维生素B12缺乏有关[5，7]。

RVO病因非常复杂，发病机制尚不十分明确，但其与动脉粥样硬化等疾病的危险因素有着相似之处。近年来研究表明Hcy为动脉粥样硬化、深静脉血栓性疾病、脑血管疾病的独立危险因素[8，9]。而Hcy通过加剧动脉粥样硬化形成进而使得血栓形成。由此可见，高Hcy与RVO可能有着因果关系。自1969年起，McCully[10，11]对Hcy与动脉粥样硬化的关系进行了深入研究，他发现给小鼠长期喂食高Hcy饮食后小鼠全身动脉粥样硬化。所以McCully认为Hcy是动脉粥样硬化的危险因素。而张鹏等[12]的研究发现，RVO患者血中的Hcy水平明显提高，在一定程度上证实了Hcy通过加剧动脉粥样硬化进而影响视网膜静脉血流，使得视网膜中央静脉内血栓形成。Chua等[13]的基础人口调查显示：Hcy每增高1 mmol/L，RVO的患病率增加7%。Weger等[14]研究发现血清叶酸平均浓度中每降低1 μg/L，RVO的发病率就会增加0.63%。本研究观察到RVO病例组血Hcy含量检测与对照组比较差异有显著性，表明血Hcy的增高在RVO的发病中起到了重要作用。虽然我们为回顾性研究，样本量较少；且本病虽与全身因素及眼局部因素有关，但在观察对象、地域、种族、饮食习惯等方面差异很大，还存在一些局限性。但是本研究采用与病例组性别、年龄无差异，相同地域、人种、饮食文化、生活习惯的健康查体者作为对照，并采用相同检测步骤、仪器方法，具可比性，说明我国西北地区患者中高Hcy血症也与RVO发病相关。

目前我国经济飞速发展，人民生活水平的提高使得饮食结构也发生了重大改变，所以Hcy代谢异常引发高Hcy血症的患者持续增多，这就使得RVO的发病率逐年升高，而截至目前为止，治疗RVO尚无理想的方法，可以说是难度大、疗效欠佳、预后极差，致盲率为16.9%[15]。而且有研究表明近年来中青年人RVO的发病率呈明显增加趋势，而对于年轻的RVO患者，此病可能只是其危及生命的系统性疾病的早期表现[16]。眼科眼内注射药物及激光等治疗可以促进水肿、出血的吸收，但不能阻止患者视力的损失、严重并发症的发生。可是伴随着临床检验技术及分子生物学的飞速发展，RVO的预防和治疗将会有突破性进展。依照本研究结果我们可以发现：既然血浆Hcy含量增高是RVO发生的一项危险因素，那么通过对血中Hcy水平的调控就可以作为预防和治疗RVO的常规措施。对患者及未发病人群进行健康教育，强调日常科学饮食，增加新鲜水果及蔬菜的摄入，减少乳酪、肉类等高蛋氨酸食物的摄入，并且补充维生素B12、叶酸，以降低血浆Hcy高水平，达到预防动脉粥样硬化，减轻血栓加重趋势的目的。有文献表明，维生素B6、维生素B12及叶酸浓度与血Hcy水平负相关[17]，B族维生素、叶酸及甲钴胺可以降低患者的血Hcy水平。因此，使用此类降Hcy的药物可降低发病风险、改善预后视力，并且在理论上可能降低对侧眼再发生RVO的机率。

综上所述，血浆Hcy作为RVO的危险因素之一，在诊疗过程中，应使用检验技术尽早发现，尽快干预，有助于预防RVO的进展，也对于治疗和预后评估有重要指导意义。

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