构建区域协同性胸痛中心现状

马依彤， 马小力， 张雨晨， 马 翔

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 乌鲁木齐 830054)

胸痛是心血管内科的常见急症之一，其病因包括急性冠状动脉综合征(急性心肌梗死、不稳定性心绞痛)、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等疾病相关的高危胸痛[1]，急性冠状动脉综合征约占急性胸痛的80%～95%[2]，其中心肌梗死的死亡率最高，且2002-2015年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)死亡率总体呈上升态势[3]，近期研究显示，急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)急性期后患者死亡率降低的原因和再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、抗栓治疗以及冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防有关[4]。我国的胸痛中心主要是为降低急性心肌梗死的死亡率而提出的概念，发展至2011年，胸痛中心的工作已不仅局限于急性心肌梗死的救治，而是通过整合医疗资源建立为急性胸痛患者提供早期诊断、危险评估及有效救治的快速绿色通道[5]。

1 胸痛中心发展现状

1.1中国胸痛中心的发展世界上首个胸痛中心于20世纪80年代初期在美国巴尔地摩医院构建完成[6]，而我国是由首都医科大学朝阳医院在20世纪90年代最先提出应注重急性心肌梗死的急诊介入治疗，并率先建立了朝阳医院“AMI绿色通道”。2002年山东大学齐鲁医院建立我国第一家正式命名的依托于急诊PCI的胸痛单元(Chest Pain Unit，CPU)。2010年编制的《胸痛中心建设中国专家共识》预示着国内胸痛中心构建开始进行[7]。2011年3月广州军区广州总医院成立了国内首家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心[8]。2012年8月广州军区总医院与上海交大附属胸科医院成为了我国第一批美国胸痛中心协会(Society of Cardiovascular Patient Care，SCPC)认证的胸痛中心[9]。2013年中华医学会心血管病分会成立了“中国胸痛中心专家指导委员会”。2016年胸痛中心总部成立，开创了我国胸痛急救的新局面。至今为止(2018年11月)已有累计近3 000余家各级医院注册申请胸痛中心(Chest Pain Center，CPC)认证。

1.2中国胸痛中心认证及质控标准2013年中华医学会心血管病分会推行了《中国胸痛中心认证标准》，明确了“将拥有直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)水平的医疗机构当做中心，经过对医疗资源的有效融合构建区域协同迅速救治机制，来提升急诊胸痛病患的总体救治能力”的基本思想。所指定的判定指标依次为：基础和资质、对于急性胸痛病患的评价和治疗、院前急救体系和院内绿色通道的融合、培训和教育、不断优化。2015 年中国胸痛中心质控中心成立。2016年再次修订发表了新版《中国胸痛中心认证标准》[10]，并制定了第一部《中国基层医院胸痛中心认证标准》[11]。目前约有600余家各级医院通过了“胸痛中心”(Chest Pain Center，CPC)认证。

1.3新疆地区胸痛中心的发展2014年11月新疆维吾尔自治区人民医院通过中国胸痛中心认证，2016年12月在新疆医科大学第一附属医院倡导下新疆胸痛联盟成立。通过2年的运行，帮扶各个区域建立胸痛急救网络，目前已有50多家医联体医院参与构建新疆区域协同性胸痛中心救治网络。截至2018年11月,新疆地区共有62医院申请注册胸痛中心,其中有2家国家级胸痛中心示范中心。

2 新疆地区胸痛中心发展举措

2.1扩大区域性协同胸痛中心覆盖面积新疆胸痛联盟建设之初，仅仅3家医院通过中国胸痛中心认证办公室的认证，通过2年的运行，帮扶各区域协同胸痛急救网络建立，现阶段共计超过50家医联体医院融入当地区域性胸痛中心协同救治系统，协作医院的增多使得服务范畴有了进一步的拓展，2017年,大量的有关病患获得了高质量、准时以及高效的救治服务。

2.2以点带线，以线带面新疆区域辽阔，区与区、县与县之间不仅地域跨度大，而且经济文化发展的水平也各不相同[12-13]。仅有50余家医院建立胸痛中心，远远达不到要求，全疆符合条件的所有二、三级医院或相关专科医院都应该积极开展胸痛中心建设，建立地市级胸痛中心联盟并指导其开展工作。昌吉回族自治州、伊犁哈萨克自治州、塔城地区、博尔塔拉蒙古自治州、阿勒泰地区、吐鲁番地区等地都应该成立各地区的胸痛联盟，通过新疆地区区域性协同胸痛中心网络的培训和帮扶，以当地医疗水平最高的医院作为核心单位，先申报通过胸痛中心认证后，再帮扶周边的二级医院，这样以点带线，以线带面，构建新疆区域胸痛中心网络体系，便于提高不同层级胸痛中心的服务质量与救治水平。

2.3重视基层急救人员和医务工作者的培训近10余年，基于“时间就是心肌，心肌就是生命”[14]，各大心脏中心通过缩短就诊-球囊扩张(D2B)时间来减少坏死心肌面积，改善患者预后[15]，但在实践中发现D2B时间仅反映院内急救情况，大部分专家认为应把抢救时间窗前移，提前到院前急救[16]。急救人员对胸痛病人识别和诊断的能力，影响着对患者的误诊和漏诊，提高基层急救人员和医务工作者的急救能力和诊断能力可以避免治疗不足和过度治疗[17]，降低胸痛患者死亡率[18]，改善临床预后[19]。为了解决这一问题，一定要重视基层急救人员和医务工作者的培训，与基层医务工作者或者急救人员建立各种联系网[20]，通过网络传播急救相关知识，在有效的时间内对遇到的问题与病患的救治情况进行及时回馈，让协作者更多的参与进来，从而更加积极的学习各种知识以提高救治能力。

3 新疆地区胸痛中心发展不平衡

3.1胸痛中心水平参差不齐新疆各区域医疗资源分布不均，先进的医疗设备以及优秀的专业人员大多集中在大城市中少数三甲医院[21]，基层医院的医生在诊疗经验及技术上有待提高[22]，因此各地建立的胸痛中心的诊疗水平参差不齐。

3.2患者延时研究显示，居民对胸痛症状的认知程度较低[23]，对胸痛症状的重视程度不足，胸痛症状发生后仅有少数患者能正确解释为心脏病发作[24]，决定就诊的时间较东部地区延迟[25]，确诊为急性冠脉综合征的患者易错过最佳的再灌注治疗时机。

3.3转运延时确诊为STEMI的患者应尽快转运至有条件行PPCI的医院[26-27]，但大部分胸痛患者首次医疗接触多为不具有行PPCI能力的基层医院[28]，由于区县之间距离跨度大，在转运患者时间上会有延迟。

4 展望

新疆地区胸痛中心建设起步较晚，但是发展快，随着区域性胸痛中心网络体系的不断完善，覆盖面积及诊疗能力的不断提高，最终能达到中国胸痛中心全覆盖的建设目标，并构建我区从中心到基层、从发病到康复的急性胸痛救治体系。同时，各级医疗机构将胸痛中心建设与医院整体发展规划有机结合起来，在软硬件建设、体制机制上重点支持，力争通过区域性胸痛中心网络体系建设推动基层医院总体诊疗水平提升。希望通过在新疆地区区域性协同胸痛中心网络体系的建立和实施下，通过全区医务工作者的努力，加快建设步伐，早日实现我区胸痛中心的体系化全覆盖，为进一步改善全区居民健康状况、提高生命质量做出相应的贡献。