某三甲医院不良事件管理模式研究

祖木热提·吐尔洪, 张 晨, 杨 莹

(1新疆医科大学， 乌鲁木齐 830011； 2新疆医科大学第五附属医院， 乌鲁木齐 830054)

不良事件上报制度目前在我国是所有医院的医疗常规制度，也是等级医院评审的必须制度。医务人员通过及时上报不良事件，不仅能从经验中学习，提升患者安全还可以有效避免潜在的医疗纠纷，改善医患关系。在医疗安全(不良)事件管理中，正确、早期地识别医疗安全(不良)事件，积极评估、有效处理医疗安全(不良)事件是确保患者安全、提高医疗质量的关键[1]。本文对2015-2017年某三甲医院发生的不良事件进行回顾性研究，汇总不良事件发生的原因和特点，为改善不良事件上报制度，建立防范措施提供基础信息。

1 资料与方法

1.1资料来源2013 年《中国医院评审实务》中将医疗安全(不良)事件分为四类，其中包括：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和临界错误事件[2]。该院根据《三级综合医院评审实施细则》的目标要求，建立了《医疗安全不良事件上报制度》。事件按严重程度分四级，全院要求年上报安全(不良)事件案例每百张床有至少≥20例。2015-2017年1-12月各科室主动上报的不良事件2 849例。其中，2015年813例，2016年924例，2017年1 112例。

1.2研究方法采用回顾性分析的方法, 对不良事件发生的原因、分类、等级等因素进行综合分析。不良事件的发生原因包括因个人原因引起的不良事件，因外部因素引起的不良事件和因患者自身原因引起的不良事件。不良事件按分类可分为医源性和患源性两大类，医源性不良事件按照上报数细分为护理事件、手术操作事件、查对事件、药物事件和输血等事件[3]；纠纷预警和患者自身行为都是患源性不良事件。

1.3统计学处理采用SPSS20.0软件进行处理，计数资料采用构成比进行数据整理与分析，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不良事件上报情况2015-2017年该院收到的主动上报不良事件共计2 849 例，其中2015 年813 例，占28.6%；2016 年924例，占32.4%；2017 年1 112 例，占39.3%。不良事件上报制度实施以来，对医院投诉率和重大纠纷都起到了积极的效应。2015年医院年门诊量812 600人次，医院投诉率0.23%，重大医疗纠纷30例；2016年医院年门诊量900 600人次，医院投诉率0.12%，重大医疗纠纷3例；2017年医院年门诊量971 153人次，医院投诉率0.096%，重大医疗纠4例。相对于门诊量的年均增长率，不良事件的上报率增加更明显，医务人员对上报不良事件有了更积极的态度,具体见表1。

表1 不良事件2015-2017年上报率比较

2.2不良事件分类情况排在前5位的分别是输液输血事件共619例，坠床跌倒共286例，院内压疮共230例，标本事件196例和药物事件195例。该五类不良事件占所有不良事件的53.6%，见表2。

表2 2015-2017年不良事件分类情况/例(%)

2.3不良事件原因分布情况因个人因素引起的不良事件占29.63%，其中责任心不够占13.06%，护理操作不当占4.53%，而这些因个人因素引起的不良事件是完全可以通过多次培训，加强监督来避免的,结果见表3。

2.4不良事件上报科室分布及严重程度不良事件上报数量居前5位的科室分别是呼吸科(171 例，7.7%)，急诊科 (152例，6.3%)，肾病科 (145 例，5.9%)，消化内科(141例，5.7%)，心血管科(139例，5.6%)。同时分析相同时间段各科室的医疗纠纷分布，排在前5位的为急诊科 (18例，9.9%)，普外科(16例，8.9%)，骨科(15例，8.2%)，产科(14例，7.7%)，神经内科(11例，6.1%)。与不良事件报前5位科室对比仅急诊科重合。2015-2017年手术科室主动上报的不良事件有657例，非手术科室上报的不良事件有2 192例；2015-2017年患者投诉引起的182例医疗纠纷事件中，手术科室的医疗投诉有97例，非手术科室85例。从上报的不良事件的严重程度来看，医源性不良事件当中，Ⅱ级事件和Ⅲ级事件较多,结果见表4。

表3 不良事件发生原因分析

表4 不良事件严重程度分析/例

3 讨论

3.1不良事件上报现况该医院从2012年开始实施了不良事件上报制度。但在2015年以前，不良事件的上报情况不是很理想，医护人员对不良事件的认识也不充分。从2015年开始，该院对不良事件的上报结合了自愿和奖惩制度，对主动报告且积极整改者并有讨论记录，每例奖励50元；临床、医技科室漏报或者没有上报不良事件的，要扣科室综合目标考核分，这大大提高了不良事件的上报率。但从上报事件的内容及严重程度来看，患源性不良事件比例很高。医源性不良事件当中，Ⅱ级事件和Ⅲ级事件的比重最多，即诊疗活动带来的损害和未造成后果的错误事件。虽然不良事件的上报率呈现上升趋势，但影响医患关系和可能导致诉讼以及害怕受到处罚还是安全(不良) 事件上报的重要影响因素[4]。因此为了提高医源性不良事件的上报率，对上报者不应该加以惩罚而应该予以表扬[5]。不良事件发生后，不应追究个人责任，采用责备或处罚个人等方法，这将会导致当事人为了逃避处罚而简单地报告一些不得不报的差错，从而在一定程度上影响差错的原因分析[6]。

3.2识别不良事件中的不稳定因素，采取针对性措施不良事件上报的根本目的还在于发现问题，避免伤害[7]。虽然该院医护人员对不良事件的上报制度已经有了普遍的认识，但通过分析不良事件的特点做出的相应防范措施方面依然有待提高。事前监督事后统计，但没有具体监督过程，事后的总结也没有运用到实际防范措施中。不良事件高发科室，高发原因都可识别为不稳定因素，针对该因素进行系统分析，可以采用RCA根因分析法、PDCA法等方法逐层分析。该院纠纷危机事件以急诊科，呼吸科，肾病科，产科多见。主要由于沟通缺陷、服务态度，医嘱错误，病情观察不到位，操作不当等原因。将这些不稳定因素备案，定期召开医疗安全会议，组建专家团队对重点人群，重点科室，重点环节进行评估，建立事前预警，事后警示机制，应用PDCA闭环管理，把管理重点从终末评价扩展到医疗全过程[8]，加强对医护人员的培训，更能有效避免伤害及医疗纠纷的发生。

3.3建立不良事件标准化管理模式

3.3.1 建立不良事件系统化管理模式 借助信息化管理平台，对医疗缺陷明显增多的科室和个人，对住院超过30天的患者，疑难患者，高额住院费及欠费患者进行监管，提前发现以及处置可能引起不良事件的风险要素，努力减少或消除医疗安全隐患[9]。成立科室质量安全管理小组，定期检查与讨论科室不良事件，各科室对季度重点不良事件进行分析，分析过程中运用RCA、头脑风暴、鱼骨图寻找根本原因。通过报告-分析-整改-落实-督查-反馈的闭环管理，实现基于PDCA 循环的全面质量管理[10]。

3.3.2 加强依从性管理，倡导病人参与 本研究中患源性不良事件比例较高，说明医院管理有待提高。护理人员除了对病人进行医疗基本常识的宣教，还要对病人多解释、鼓励、开导、关照、耐心、问候和微笑，提高病人的依从性，保证稳定的情绪， 积极配合

治疗和护理。针对占比较高的“病人出走”、“不配合治疗”、“拒绝出院”等问题，可以进行针对性的培训，出台“知情告知管理规定”、“科室协作管理规定”等规范性文件，来系统性解决此类问题。在此过程中，提高病人和家属的参与意识，从医、护、患不同角度推动病人安全，加强沟通，减少信息不对称，规避或减少不良事件的发生。

3.3.3 不良事件报告系统的专业数据分析能力有待提升 建议增加后台统计分析功能，在“统计分析”中增加处理结果[11]，如有多少例不良事件最终转化为纠纷，分析其发生的原因，做相关性分析，以防此类事件再次发生。