Salter骨盆截骨术的临床应用研究进展

郭天明 季晓风 吴海贺 冯尔维

发育性髋关节脱位 是指髋臼及股骨头发育性异常导致的髋臼与股骨头之间对应关系的改变。随着患儿年龄的增长，负重行走的增多，髋关节生物力学的改变，髋臼股骨头负重区减少，最后导致髋关节脱位[1]。1961年，Robert Salter首次采用了骨盆截骨术对DDH患儿进行治疗，该术式主要是通过截骨，旋转髋臼，从而改变髋臼整体方向，使髋臼与股骨头恢复同心圆关系，使髋关节复位、稳定[2]。同时该术式以Robert Salter而命名为Salter骨盆截骨术（SIO）。随着时间的推移，人们对Salter骨盆截骨术的认识不断加深，为了提高对DDH患儿的治疗效果，减少术后并发症，很多学者及医务工作者不断总结经验、不断探索，通过对手术术式的改良、内固定材料的创新，使SIO的治疗效果越来越好。

1 Salter骨盆截骨术术式的改良

经典SIO主要存在手术创口大，出血多，骨盆变性的问题。近年来，国内外学者针对上述问题对Salter骨盆截骨术从以下几个方面进行了改良。

（1）国外学者通过对DDH患者进行改良的SIO，其主要特点为术中省略内收肌和髂腰肌的切断的步骤，经过术后5周的随访，最后提出观点，在SIO中，内收肌和髂腰肌的肌腱切开术可能是不必要的。

（2）传统的SIO是在暴露髂骨脊的前提下，通过切除髂前上棘骨块用于植骨，手术过程中对髂骨软骨破坏大，切断了软骨血运，常常导致骨盆变形。同时为了术中显露清晰，对髂骨板周围软组织剥离较多，影响髂骨周围血运，增加出血风险[3]。有学者尝试在SIO中保留少许坐骨大切迹骨皮质的连续性，这样既保留了骨盆环的形状，也不会因为截骨端的不稳定而造成移植骨块的松动、脱落。

（3）采用SIO联合髋臼圆韧带重建术，选用同种异体腱进行移植，加强了SIO后髋关节的稳定性，降低了术后脱位的风险[4]。

2 SIO对髋关节生物力学及关节软骨的影响

（1）有研究表明SIO使髋臼中心随着远端骨块的移动而发生了改变，髋臼指数逐年减小，3～4年，AI稳定至15°左右，中心边缘角逐年增大，5年以后趋于正常，患侧闭孔面积术后明显减小，6个月后恢复正常，股骨头外移无变化[5]。有研究认为SIO后有些患者发生股骨髋臼撞击，其主要原因是因为在SIO截骨后，髂骨远端骨块的向前及向下旋转过度造成髋臼前倾角的减小出现髋后倾，而髋臼后倾则是引起“钳夹型”髋臼撞击综合症的原因[6-7]。所以在SIO中，髂骨远端骨块的旋转角度和旋转距离是手术的难点，也是影响手术效果的关键，在髋臼旋转角度过小会使髋臼对股骨头覆盖面积的不足，会导致髋关节稳定性不佳，术后出现再次脱位的可能，同样髋臼旋转角度过大会导致术后出现髋关节疼痛等并发症[8-9]。

（2）由于SIO以后，开放性的手术创伤，及术中的髂骨截骨，使股骨头近端的血运不同程度的增加，从而刺激了股骨头软骨的发育。SIO以后股骨头及与髋臼接触面积增大，髋关节内的压力减小，同时SIO以后臀大肌和臀中肌长度的增加使其肌肉力量会下降至术前的一半。这不同程度上延缓了DDH患儿骨性关节炎的发生时间[9-10]。

3 植骨材料在SIO的应用

对于大龄儿童实施SIO术后的疗效是十分不满意的，其主要原因是由于大龄儿童人群在年龄上已经渡过了髋臼塑形的高峰期，另一方面传统的SIO在取骨过程中会破坏髂脊及髂前上棘影响髋臼周围血运的同时也增加了髋臼变形的风险[11]。有学者通过对进行SIO的患者应同种异体骨进行术中截骨处的充填，结果发现在SIO中应用同种异体骨进行移植，既能满足其作为对于髂骨的支撑作用，维持髂骨形态，同时还能为截骨处的骨性愈合提供相应的诱导力[12]。有学者选用羟基磷灰石骨块作为充填材料，代替SIO中的自体髂骨，羟基磷灰石骨块具有很好的生物安全性，相容性，减少了自身免疫反应的发生。同时羟基磷灰石作为植骨材料具有很好的替代爬行作用，避免了术中手术切取自体髂骨的过程，减少了术中的出血量，在临床上取得了良好的疗效，为需要手术治疗的患者提供了更多的选择。

4 SIO内固定方式的改良

随着科学技术日新月异的发展，很多医用材料也不断的再更新，其中除了植骨材料发生了改变，截骨处的内固定方式也发生了改变。在传统的SIO中，截骨端应植入合适的楔形骨块。由于楔形骨块与截骨面之间的摩擦力和耻骨联合的弹性回缩力共同维持着截骨远端的位置不变和骨盆的稳定性，保障手术的成功[13]。谢晓丽等学者通过对392例进行SIO的DDH患者进行研究，所有患者术中内固定方式均采用可吸收棒对截骨端和楔形骨块进行固定[14]。最后得出结论可吸收棒具有良好的安全性和生物相容性，适合作为内固定方式的一种应用于SIO的手术当中，同时在SIO中应用可吸收棒来固定截骨端和楔形骨块可以减少术后感染、疼痛等相关并发症，同时具有操作简便，避免二次手术的优点[14]。但对于双侧同时行SIO的患者，骨盆环的完整性、稳定性遭到了破坏，传统的克氏针固定方式则应该作为首选[15]。

5 改良SIO治疗Perthes病

Perthes病是一种能够引起儿童股骨头骨骺缺血性坏死的自限性、自愈性、非系统性疾病[16]。由于其病因及发病机制尚不清楚，所以儿童Perthes病的治愈效果较差，致残率较高[17]。国内外学者针对Perthes病的治疗方法开展了多项研究。国外通过运用SIO治疗Perthes病、并对其中的一部分患者进行跟踪随访，结果上述患者均取得了良好的治疗效果[18]。SIO一方面使股骨头在髋臼内得到了良好的塑性，延缓了股骨头骨骺坏死的进程，另一方面SIO一定程度上恢复了髋关节的功能，延缓了髋关节骨性关节炎的发生[19]。虽然SIO缩短了儿童Perthes病的自然病程，减低了畸形的发生率，提高了Perthes病儿童的生活质量，但同时SIO在治疗Perthes病当中也存在很多不足之处：（1）SIO改变了骨盆的结构，影响了骨盆的稳定性，甚至导致骨盆变形；（2）SIO在增加股骨头前外侧覆盖的同时，牺牲了后方的覆盖，使股骨头覆盖不充分从而引起术后患儿走路姿势改变等相关并发症；（3）SIO在一定程度上延缓了Perthes病的发展进程，但不能从根本上治愈股骨头坏死[20]。所以为了更好地预防、诊断、治疗Perthes病，对于其发病机制及病理变化的研究显的尤为重要，同时对于治疗Perthes病的手术方法也在不断的改进、探索。

6 SIO后外固定方式的应用

传统的髋人字石膏其原理是将髋关节包在石膏内，从而限制了髋关节的活动，增加了SIO术后髋关节僵硬的发生几率，同时也影响了医护人员对手术切口的观察，为后续的治疗及护理增加前了难度。刘振等学者通过对DDH患儿髋关节生物力学的研究及大量的临床随访，发明了“可调式蛙式石膏”[21]。其主要优点是不影响髋关节稳定性的情况下使髋关节周围肌肉早期得到功能锻炼，使髋关节功能得到了尽快的恢复。随着SIO后外固定技术的不断改进，力学原理及个体化治疗理念的更新，国内外学者又设计出了新型的外固定方式：“新型改良贝式支具”这种新型的外固定方式省去了术后打石膏的过程，缩短了麻醉时间，同时可塑行强，可根据患儿术后肢体长度进行调整，对患儿皮肤刺激性小，减少了压疮的发生几率，为后续的临床观察、治疗、护理带来了很多便利。

所以，SIO不仅改善了髋关节功能，还提高了患者的生活治疗。但是，还需要继续努力学习，对疾病的发生和演变、对治疗的多样性和个体化、对医学治疗和人文关怀，有更深入地认识和研究，从而提高SIO的适应性，为更广大的患者群体，带来更好的治疗效果。

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