临床教学查房的要求、规范和注意事项

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(1.复旦大学附属华山医院内科基地；2.复旦大学附属华山医院教育处，上海 200040)

临床教学查房是住院医师规范化培训中的重要内容，可以起到良好的言传身教的作用，在住院医师规范化培训中应用，得到各个医院的带教老师和学员的认可。但是在历年的督导检查中发现，各家医院实施临床教学查房时，存在标准不统一，过程不规范[1]以及认识陈旧等现象，本文就住培新形势下如何规范开展教学查房，做一总结。

一、教学查房的定义

目前，教学查房的定义未发生重要变化。临床教学查房，是临床带教老师带领教学对象(现在主要为参加住培的学员)，对特定病例进行以传授知识和解决具体问题为主要目的的一项重要的临床教学活动，也是住院医师规范化培训中的重要内容。按照组织形式，教学查房可以分为全院观摩性教学查房、医疗组教学查房和常规教学查房(带教老师主持)等。

二、教学查房的特点

在住院医师规范化培训过程中，教学查房具备鲜明的特征：是一项教师组织，学生为主的师生互动的教学内容。这也是教学查房区别教学授课以及病例讨论的重要特点。教学查房是CBL(Case Based Learning)的一种，一定要求由学员发起，过程中学员为主导，总结一个病例的全过程，而教师在教学查房中的主要角色为引导、倾听、订正和总结[2-3]。

教学查房是教学医院履行临床教学职能的重要手段之一，是住院医师规范化培训中体现教学过程的标志[4]，在住院医师规范化培训中具有重要的意义[5-6]。

三、教学查房的基本原则

1.定义明晰。清晰界定教学查房与其他医疗、教学活动的区别，明确教学查房的对象、目的和形式，严格执行教学查房的各个环节，避免教学查房成为医疗查房、理论授课、专业讲座、病例讨论及见习示范。

2.病例真实。教学查房必须严格依托临床真实病例展开，主持教师选择有一定典型性、或便于对某一症候群进行讨论分析的病例，以常见病、多发病为主，一般不选择罕见病或诊断不明确的疑难杂症。查房各环节始终紧密结合该病例的特点[7]。

3.讨论教学。启发式、讨论式教学贯穿始终，注重“理论与实践、教学与医疗、科学与人文”三结合，突出“针对性、规范性、专业性、创新性”，以提高医学生临床综合能力为目标。

4.立足“三基”。训练学员完整收集临床资料(问诊、体格检查等临床基本技能、辅助检查的选择和结果分析等)并对资料进行归纳判断和逻辑推理、建立严谨缜密的诊断思维的能力，规范医疗文书书写，培养医学生分析和解决临床实际问题的临床基本技能。

5.目的明确。教学查房结合病例特点解决患者的诊断、鉴别诊断、治疗中的某一个或两个主要问题，勿面面俱到。

6.学员发起。保证教学查房取得预期效果的重要因素是学员的主动参与。调动学员的学习热情，活跃教学气氛，加强互动，鼓励学员发言及提问；学员提前熟悉患者病情，进行相关的理论复习，带着问题参加教学查房，积极思考，大胆提问，做好记录。

7.专业与人文素质并重。言传身教，培养医学生与患者交流、沟通的技巧，培养其医德医风、伦理意识和人文关怀。

四、教学查房实施中的三个阶段

充分的准备是规范进行教学查房的基础。其中，教师和学员的准备是核心，主持教师必须参考相关专业知识、新进展资料，撰写查房教案，制作查房课件。学员要熟悉患者病情，准备好病历和相关检查结果，做好汇报病史的准备，提出要解决的疑难问题。此外，临床教学查房的准备还包括以下内容：病例准备：主持教师根据教学大纲确定教学目标，选定查房病种，确定需解决的主要问题，选择有教学意义的典型病例。医疗文书准备：准备病历及其他医疗文书，要求内容翔实、资料完整。患者准备：提前征得患者的同意，做好思想工作，取得其配合与理解。病房准备：清理病房，整理物品，停止可以暂缓的医疗护理操作。家属、陪护及其他无关人员暂时离开病房。场地物品准备：开放示教室，准备电脑、投影仪、查体工具等物品。

一般来讲，临床教学查房分为三个阶段，即示教室明确教学查房任务，检查准备物件阶段、病房床旁查房阶段和示教室分析点评阶段。

第一阶段：示教室检查查房准备工作，明确查房任务(时间约5分钟)。

主持教师提出教学查房病种、床位号、患者姓名，交待查房重点和难点内容，指出需注意的事宜，并宣布查房开始。在这个阶段用幻灯片简要介绍病史，主持教师有义务检查一下此次查房所需要的场地和物件，以免干扰下阶段查房进行。

第二阶段：病房查房(20分钟)。

查房人员按一定顺序进入病房，学员站于患者右侧，主持教师可以站在学员后侧方，也可以站在对面，以便听取病史汇报、观看学员体格检查并进行相应的订正。如病情特殊，可安排在单独病房内进行查房。在该阶段的内容主要如下。

1．汇报病史。(1)问候患者，说明查房目的，请求其予以配合；(2)学员将病历呈递给主持教师，脱稿汇报病史，重点汇报一般情况、主诉、病情特点、入院检查及诊断、入院后病情变化、重要的辅检结果、治疗措施及疗效，提出诊疗过程中的疑点和困惑；(3)上级医生对学员汇报内容中的不足进行补充，提出需要解决的问题；(4)主持教师补充询问、核实病史并阐明其目的和意义，点评汇报病史的情况，引导其严谨、规范地运用术语正确汇报病史的要领。对病历作简要评价，纠正不规范的书写内容。

如果病情内容对患者可能有不良心理影响的可在示教室内进行病史汇报。

2.体格检查。(1)学员对患者进行重点体格检查，突出疾病特点和专科检查。检查过程中应注意顺序准确、手法规范，体现爱伤观念，动作轻柔。(2)主持教师对学员的查体予以评价，验证阳性体征，指出、纠正学生查体中的错误，特别要指导学生与患者的沟通技巧和人文关怀，必要时做规范查体示范，结合患者情况对各级医生逐级提问。

在本阶段，要顾及患者的情绪，有顺序，有节奏感，同时，一定要控制床边查房的时间，保持病房安静，遵守秩序，避免影响其他患者。床边查房结束后，要感谢患者的配合，带领查房人员步出病房，回到示教室。

第三阶段：总结和讨论(地点：示教室，时间：20分钟)。

所有人员回到示教室后，主持教师总结患者病史特点，围绕教学查房目标对病例展开讨论。以多媒体为载体，典型的体征、重要的有鉴别诊断意义的图片和视频资料需有所体现并重点讲解。

在本阶段，时间的控制仍然是重点，师生互动尤为重要，积极讨论。最后，带教老师进行总结本次教学查房的预期目标是否达到，点评医生在教学查房中的表现，提出改进意见。

五、成功实施临床教学查房的关键

做好充分的准备是成功实施临床教学查房的关键[8]。参与住院医师规范化培训的所有带教老师都需要做教案、教学计划和教学总结[9]。教学管理部门则需要对相应的记录进行检查和督导。记录，是临床教学查房的体现，要使用 “没有记录，就没有发生”的原则来强调记录的重要性。记录的内容需要包括教学计划、教案、临床教学过程和总结，必要的照片和幻灯。将所有的记录归档，以便于适当的时候进行总结分析，改进和提高。

六、小 结

现在的医学教学发展，要求更加规范的临床教学查房。内容规范的同时，还要过程规范，经常记录、总结和改进，才可能进行高质量的临床教学查房，最终才会有高质量的规范化临床培养结果。