陆执中主任治疗肩周炎经验介绍

陆 巍

（江西省九江市第一人民医院骨伤科，江西 九江 332000）

陆执中，骨伤科副主任中医师，江西省名中医，出身于中医骨伤科世家，自幼随父陆宝风 (江西名老中医，骨伤科专家)学习中医骨伤科，从事临床工作50余年，对骨伤疑难征处理有独到之处，尤其在中西医结合治疗颈椎病、肩周炎、慢性腰腿痛方面进行了有益的探索和研究，积累了丰富的经验。本文将对其治疗肩周炎的言传身教做一简要介绍。

肩周炎又称漏风肩、五十肩、肩凝症等，属于痹症。人体气血虚弱、正气不足，受风寒湿邪所侵导致经络受阻，气血运行不畅，经筋受损，不通则痛，活动受限。是由肩关节内外的慢性损伤性炎症，引起不同程度的疼痛和活动障碍。本病好发于40岁以上、50岁左右者。肩周炎的保守治疗方法包括物理治疗、止痛剂、非甾体类抗炎药、类固醇注射、针灸等。所有治疗方法的目的都是为了减轻疼痛症状并改善关节的活动[1]。陆老临症必详询病史，认真体检，参阅辅助检查，并指出肩周炎是疼痛-活动受限-加重的疼痛这一恶性循环的结果，治疗的关键是打破这一恶性循环，建立活动-疼痛减轻-活动范围增大这一良性循环，最终康复。治疗上除整体观念和辨证论治还强调综合治疗，中西相长，内外同治，外治手法充分考虑患者耐受程度，治练结合。

1 方法

1.1 内服方药 羌活15 g，威灵仙15 g，黄芪20 g，当归15 g，川芎10 g，姜黄10 g，桂枝10 g，白芍15 g，甘草6 g。疼痛较重加乳香、没药各6 g。有肿胀瘀血者加红花、桃仁各10 g。水煎服，日服1剂，每日2次。方中羌活、桂枝祛风散寒、温经通络，当归活血兼能补益气血，威灵仙行气，一般老年人气血虚弱，故加黄芪，川芎、白芍活血行气，柔肝止痛。

老年人气血虚弱，肩周炎是以关节凝滞为主要症状，行气活血、祛风散寒[2]。

1.2 针刺 肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩贞，得气后平补平泻，留针20分钟。

1.3 局部注射 曲安耐德10 mg加利多卡因2 mL，取结节间沟和肩峰下滑囊分别注射，每周1次。

1.4 手法治疗 （1） 放松肩关节周围肌肉，斜方肌、菱形肌、肩胛内、斜方肌以及三角肌、肱二头肌、三头肌等，手法以揉、按、摩擦为主，由轻到重，由浅入深；（2） 点穴依次点按中府、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩贞、曲池；（3）弹拨手法，在筋节，条索处及二头肌长、短腱、冈上肌处施以弹拨、理筋手法，注意手法轻柔稳定，勿超出患者能耐受程度；（4）摇法，最大限度活动肩关节，注意保护关节，动作缓慢，活动范围由小到大；（5） 牵拉，由前伸逐渐到上举，内收以及后伸后旋，可反复做牵拉，放松动作，加用上肢牵抖手法，注意力量控制，勿超出患者耐受程度；（6）放松手法，掌揉肩关节周围肌肉，牵抖上肢，治疗结束。

1.5 锻炼 上举、内收、后伸后旋三个方向，均以指尖所能达到最远处为评价点，要求患者每天2次，每次均要求能摸到最大范围处，持续时间约30分钟。

2 认识

陆老对于肩周炎不但有传统中医的扎实基础，也对西医的新进展很关注。

传统中医认为肩周炎的病因病机属“痹症”的范畴。概况起来引起肩周炎的病因可分为内因和外因，内因为年老体虚，或久病体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养，或气血亏虚，腠理疏松，外邪乘虚而入。《济生方痹》指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。此外，劳损也是一个重要致病因素，《内经·痹》载：“久坐伤肉，久立伤骨，久卧伤气，久行伤筋”。清代的王清任《医林改错》有“淤血致痹”之说，慢性劳损致局部血运滞涩，筋脉不通畅，损伤筋脉，不通则痛。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》言：“损后中风，手足痿痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸”。外因则受风寒湿邪发为风寒湿痹。《素问·痹论》中明确指出风寒湿邪三气侵入人体导致痹症。《素问·痿论》：“宗筋主束骨而利机关”。肩关节受风寒湿外邪所侵袭易致经过肩部经脉及其络属的经筋发生病变。

传统中医治疗方法很多，如中药口服、外敷，针灸、推拿、小针刀等。其中针灸治疗易于掌握，操作简单，疗效确切，被广泛应用于临床。肩周炎推拿为中医传统治疗的重要部分，古籍和相关文献中记载甚多，如《五十二病方》中记载了较多的运用推拿治疗疾病，包括内科、外科、儿科、伤科的病症等。

现代西医根据原发性肩周炎症状的演变，将其分为3个时期：（1）疼痛期，表现为肩周围疼痛逐渐加重，持续约2.5～9个月；（2） 僵硬期，肩关节的疼痛渐缓，而以肩关节活动度逐步降低为特点，包括肩外旋、内旋、外展的主、被动活动度全面下降，持续4～12个月；（3）缓解期，肩关节主、被动活动度逐步恢复，持续5～26个月。肩周炎的特点有自限性，未经治疗的患者经过12～42个月，平均30个月的病程，病情可得到恢复，但不能完全恢复正常者仍占约60%的病例，患肩的主、被活动度仍低于健侧关节[3]。

2.1 发病机制 肩周炎的发病机制尚无明确定论。Pointud等[4]发现免疫缺陷病毒感染患者在使用蛋白酶抑制剂时可能与肩周炎的发病有关。Hutchinson等[5]发现未手术胃癌患者使用合成的基质金属蛋白酶抑制剂时可能诱发类Dupuytren挛缩样疾病或肩周炎，据此提示肩周炎的发病中基质金属蛋白酶的变化可能具有重要意义。另外有发现肩周炎的临床表现与反射性交感神经营养不良类疾病，如Sudeck综合征有相似之处，放射性同位素骨扫描二者的病变区域都有同位素摄取增加，肱骨头部进行性骨量减少[6-7]。因此有学者认为原发性肩周炎可能是“反射性交感神经营养不良”疾病的一种[8]，并使用降钙素进行治疗，疗效较为满意[9]。Bunker等[10]发现，原发性肩周炎患者关节囊有成纤维细胞增生，并无炎症和滑膜受损，与手掌腱膜Dupuytren挛缩病理表现一致；所以判断原发性肩周炎属于“Dupuytren挛缩样疾病”。

Smith等[11]发现，原发性肩周炎中合并Dupuytren挛缩的患病率是普通人群中的8.7倍。

2.2 功能解剖和组织病理学 肩肱关节头大盂小，关节囊囊附着于关节盂周围边缘，下止于肱骨解剖颈处。前部有盂肱韧带，可分为上、中、下三束，对肩关节前部起加强作用。肩关节囊外有冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌腱包绕而形成肩袖。喙突和肱二头肌长头腱穿过冈上肌腱和肩胛下肌腱之间的肩袖间隙，其中喙肱韧带有加强作用。喙肱韧带起于喙突根部，前止于肩关节囊前方，外止于肱骨大小结节，深层与上盂肱韧带形成复合体。正常情况下肩关节囊较松弛，在下方腋窝部有袋状皱褶。随着肩关节的活动，关节囊和韧带交替紧张和松弛，以稳定肩肱关系，限制关节过度位移。正常肩关节腔可以容纳15～18 mL的液体，而肩周炎病例中，关节腔容量大多小于10 mL，甚至低于5～6 mL[12]。

由于肩周炎最为典型的表现是肩外展、外旋受限，喙肱韧带又是限制肩外旋的主要因素，因此推测喙肱韧带位于肩袖间隙处的病变是肩周炎的原发病灶[13]。这一假设为后来的研究所证实。Mengiardi等[14]在肩周炎病例中，经MRI检查证实，喙肱韧带和肩袖间隙处均发现关节囊明显增厚。Omari等[15]提出手术松解喙肱韧带是治疗肩周炎的有效手段，术中发现呈束带状增厚挛缩的喙肱韧带，细胞学检查为肌成纤维细胞、增生的成纤维细胞和Ⅲ型胶原。Kilian等[16]在对肩周炎病例关节镜检时取材活检，并无肩关节囊的明显粘连被发现，大量成纤维细胞增生、血管壁增厚存在于肩袖间隙处的关节囊组织内，透射电镜下也未发现明显炎症改变，肩袖间隙处的关节囊胶大量原纤维增粗、排列紊乱、扭曲。Bunker等[17]发现肩周炎病例中关节囊明显增厚，滑膜增厚、充血，患侧关节囊呈慢性纤维化变化，有肌成纤维细胞和成纤维细胞增多，并分泌胶原Ⅰ型和Ⅲ型沉积而致关节囊增厚。Emig等[18]在MRI研究中发现肩周炎健、患侧关节囊厚度有显著性差别，并认为厚度超过4 mm的关节囊，对于诊断肩周炎有一定的特异度和敏感度。

3 结语

陆老临症必详询病史，认真体检，参阅辅助检查，全面了解患者，做到诊断明确、治疗明确，他指出针灸、推拿、中药是传统中医的有效治疗方法，但治疗时务必做到用药准确、针刺取穴准确，手法到位。同时也分析肩周炎的关节粘连提法并不准确，其病变属于关节囊及囊外，而非关节内黏连，这是手法治疗、关节松解的基础。穴位注射的选择因肩关节囊壁增厚挛缩，穿刺不易成功，因此选择肩峰下滑囊及肱二头肌长短腱处的结节间沟，实践证实疗效确切。手法治疗时应先读片，避免患者因骨性结构异常，关节撞击等而产生的医源性损伤，治疗时充分考虑患者的耐受，不可因疼痛刺激引起心脑血管病神经系统的应急而增加医疗风险。锻炼医嘱也制定得很详细，做到患者可执行，效果可检验。如此才可以达到治愈疾病的目的。因肩周炎属于自愈性自限性疾病，是疼痛-活动受限-加重的疼痛这一恶性循环的结果，治疗上通过是打破这一恶性循环，建立活动-疼痛减轻-活动范围增大这一良性循环，最终康复。无需扩大治疗，增加医疗负担。