以提高儿童实体肿瘤诊治质量为例探讨医疗质量管理方法

杨柳 袁秀丽 李腾 文飞球

中国抗癌协会相关数据显示，恶性肿瘤已成为除意外创伤以外导致儿童死亡的第二大原因。2000—2010年我国儿童期癌症流行病学数据（国家癌症中心，采用全国145个肿瘤登记中处的数据，覆盖全国人口1.58亿），我国儿童肿瘤患者每年约2万人，我国儿童每年因癌症死亡约8 000人。

近半个世纪以来，发达国家儿童恶性实体肿瘤的预后已有长足进步，5年生存率约80%。但我国儿童恶性实体肿瘤进步相对缓慢，尤其在欠发达地区，仍然常有病例进入诊断和治疗误区。中国虽拥有庞大的儿童肿瘤人群，但目前只有少数一线城市的专科医院开设儿童肿瘤科，大部分患儿只能于成人肿瘤医院治疗，仅少数进行专业手术及后续治疗。深圳市儿童医院作为一家三级甲等儿童专科医院，承担着深圳市及周边地区儿童实体肿瘤的诊治重任。本文结合深圳市儿童医院血液肿瘤科对实体肿瘤治疗能力从弱到强的跨越式成长经历，从方法学上进行探讨，为医疗质量的提高和发展提供借鉴。

1 原有基础

儿童实体肿瘤是一类涉及多系统、多脏器的跨科疾病，常造成患者乱投医、投错医，重复挂号收费、重复检查、重复处方，延误治疗时机[1-2]。由于患者就诊分散于不同专科，进而缺少系统规范的治疗方案，常出现手术时机选择不当及术前、术后治疗脱节，因此导致治疗效果差、患者满意度低。加之缺少规范的随访，患者大量流失。因此，优化诊疗流程，规范诊治行为已势在必行。

2 多方位提升举措

2.1 重视战略选择，明确目标

本院血液肿瘤科成立始建之初即确定了战略目标：重视与国际一流技术接轨，快速提高诊疗技术水平；学习国内外成熟的管理经验；建立起成熟稳定的人才梯队；利用协作组、医疗联盟等平台，扩大技术辐射范围，进而形成区域性儿童实体肿瘤诊治中心。

2.2 借助“三名工程”引入国际先进技术和高层次人才

借助“三名工程”的契机，本院与加拿大多伦多病童医院建立长期合作机制。通过开展临床教学、主题授课、共同研发等多种形式引入国际先进技术，使得专业组医生的临床诊疗技术快速提高。至今已举办专题讨论20余次，远程会诊10余例，合作开展研究2项。

2.3 多学科合作诊疗模式的建立

儿童实体肿瘤的诊治涉及科室较多，包括外科、内科、放疗科、影像学科和病理科等，各专科专业性强并且相互不可替代，因此需要密切沟通配合，其中某一个亚专科缺席或配合不佳就可能影响到患儿的诊断和治疗，最终影响预后[3-4]。

本院实体肿瘤多学科协作组由美国RUSH大学儿童医院血液科博士后文飞球博士为带头人，血液肿瘤科、外科、内分泌科、病理科、放射科和超声科均选派副高级职称以上人员参与。各成员科室责任相对明确：

（1）影像学专业职责：负责提供肿瘤影像学资料，供临床医师参考，确定下一步检查及治疗措施；术前确定病变扩散范围，提供肿瘤分期依据，并辨析肿瘤与临近脏器、组织、血管的关系，与外科医师共同参与手术方案的制定。

（2）病理科职责：依据影像学、外科、肿瘤科及其他科室提供的临床资料，对患者病情做出正确诊断；对术中切除组织、器官、淋巴结等作肿瘤浸润情况报告，提供临床分期依据，方便临床制定治疗方案。

（3）外科职责：若肿瘤未能完全或大部分切除，则行肿块活检，丰富诊断凭据；若肿瘤可完全切除则行根治性手术；提供术中资料，协助肿瘤科、影像学、病理科等相关科室工作。

（4）血液肿瘤专业：综合相关科室意见，结合外科意见制定治疗方案；监督治疗方案的实施，确保各科室间协调配合，保证诊治方案实施的完整性和连续性。

（5）医务科：作为行政职能部门对协作组的运行和有效性进行监督与评估。

协作组定期对所有新病例和随访诊治过程进行讨论，审查诊断、治疗方案，落实讨论中的要求与规定，考核评估协作组工作的效率。

2.4 人才团队建设

明确了高素质的带头人的领导地位，建立一支梯次分明，人才结构相对合理且充满活力的专业技术队伍，发挥人力资源优势，提升医疗服务水平。

4年内选派20多位学科骨干到国内外著名医院或高校进修学习，国内学术交流人次达50余、国际性学术交流5人次；已培养学科带头人1名，中青年学术和技术带头人后备人才1名；目前老中青相结合、知识层次丰富立体、整体素质较高的学术人才梯队已经打造完毕，为医院的建设和发展储备力量。

2017年12月19日，在2017年度中国医院科技影响力排行榜发布仪式暨第四届中国医学科学发展论坛上，本年度中国医院影响力排行榜中深圳市儿童医院血液肿瘤科位列全国第49位，全国儿童医院第4位。

3 成果与发展经验

统计本院2013—2016年实体肿瘤病例共286例，并发症发生率仅21.7%，死亡率降低到3.84%，平均住院日缩短至6.2天，次均住院费用4 814元，患者满意度90%，医疗纠纷0起。

3.1 明确的战略目标和规范化、系统化创新与发展是提高医疗质量的前提

注重对外交流合作与国际先进技术接轨，是快速提高技术水平、减少并发症、提高医疗质量的重要手段。

3.2 科室间紧密配合

儿童实体肿瘤较为复杂，在明确诊断和确切分期的基础上，主要通过手术、化疗和放疗进行治疗，因此涉及科室较广，各科相互间的配合十分重要[5-6]。通过每周1次病例讨论，确定疾病分期治疗计划，并完善科室之间交接流程，改善患者预后。

小组成员间密切配合，24小时内对进展十分迅速的肿瘤患儿可完成所有的相关检查，完成诊断、明确分期；诊断比较困难的病例通过讨论也能明确诊断。充分发挥影像学和病理专业指导作用，肿瘤不可能完全切除时做小切口手术活检，明确分型后先化疗，在肿瘤有可能完全切除时做根治手术，保证患儿可得到最合理和及时的治疗。小组协调工作，避免患者转科治疗出现脱节，保证治疗的连续性和有效性。统计病例中除10例放弃治疗失访外，其他患儿均获得明确诊断和分型，综合治疗措施得以施行。

3.3 提高诊疗特色与优势、增强辐射力是重点学科赖以生存的基础和参与竞争的关键

在专业组提高诊疗质量的同时，同样注重学术活动，积极参与国内外技术合作与交流。期间多次主办国家级继续教育学习班与省级继续教育学习班，承办深圳市儿科年会1次，均圆满完成任务。目前学科承担较多省级及国家级科研课题，科研经费共计1 109万元。

3.4 推进双向转诊、分级诊疗和区域医疗联盟的发展，最大化利用医疗资源

选派工作人员到区县级医院宣传义诊、讲学、指导临床医疗、科研协作，并进行对口支援帮扶。通过远程会诊提升基层医院或医疗联盟的医护人员知识技能。本研究中15例患者首诊在基层，后通过转诊来我院就诊或远程会诊。经多学科会诊后5例转当地治疗，仅10例收入本院治疗。会诊后随访痊愈40%，好转46.7%。既减轻了基层医院压力，又满足了患者的诊疗需求。

4 结语

我国卫生事业改革的宗旨是为了满足人民群众日益增长的卫生服务需求。公立医院不应仅仅重视利润，更应该以提供高质量、高效率的医疗服务为准则，将社会效益放在首位。本院着眼于患儿的需求，结合自身特点将儿童实体肿瘤诊治能力的提高列为“十二五”期间的重点攻关项目，利用多种举措取得跨越式的提升。

多学科协作的核心理念是“以患者为中心”，完全符合21世纪的医疗服务模式[7-8]，在发达国家已成为一项基础医疗诊断制度。而我国大部分多学科联合诊治还仅限于对部分难诊、难治、难愈的疑难重症和罕见疾病的会诊，因此，我国公立医院需加强多学科联合诊疗制度建设，并创新服务供给模式，严格贯彻《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划实施方案》，推进健康中国建设，实现“人人享有均质化危急重症、疑难病诊疗服务”的伟大愿景。

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