孙晓娜教授中西医结合辨证治疗功能性消化不良

栗 宁 孙晓娜

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450002；2 河南省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450002）

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD） 是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状经检查排除了引起这些症状的胃肠道、肝胆道及胰腺等器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，症状发作时间每年超过1个月。随着生活节奏的加快和现代人们生活方式的改变，FD发病呈逐年上升的趋势，严重降低患者的生活质量。现代医学认为FD的发病因素与发病机制多元化且尚未阐明，主要有胃肠动力障碍、精神心理因素、脑肠轴功能障碍与胃肠激素改变，感染与炎症相关因素、生活应激，并且FD患者易伴发焦虑抑郁情绪，与脑肠轴的功能密不可分。现代医学对本病以调整生活方式、根除幽门螺杆菌感染、抑酸、促动力和加速胃排空、抗抑郁等治疗为主，但疗效不持久，病情易反复。资料表明，在西医治疗的基础上加用中医中药治疗FD，可以明显改善功能性消化不良患者临床症状，提高FD患者生活质量。本人有幸师从孙晓娜教授，现将孙教授临床治疗FD经验总结如下。

1 中医辨证论治

中医学中无FD的明确记载，2010年《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》将其归属于“嘈杂”“痞满”“胃痛”“呕吐”等范畴。中医认为本病是由于感受外邪，情志失调，饮食不节等损伤脾胃，或导致脾胃虚弱，升降失常，气机不调引起，究其病机终以脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、食积为标，临床上多是本虚标实，虚实夹杂。中医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升胃降，气机不息。若情志不调、肝郁气滞、饮食不节、湿热郁结、寒热错杂、脾胃虚弱均可使脾胃升降失职，出现上腹痛、腹胀、早饱等症状[1]。现代中医学者多认为本病病位在胃，涉及肝、脾二脏，肝郁脾虚气滞是其病理基础，情志不畅和饮食积滞贯穿于疾病始终。《景岳全书》曰：“若怒气暴上，肝气未平而痞者。”谈及了情志不遂、肝失疏泄、脾失运化、气机升降失常引起“痞证”[1]。目前，众多学者对FD的中医辨证类型分类看法不一。史萍慧等[2]将FD分为4类：肝气郁结证、脾胃气虚证、湿热滞胃证和寒热错杂证。杨蓓等[3]将FD分为5类：肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、饮食停滞证和寒热错杂证等。综合众多研究，将出现次数多的归纳起来有：肝胃不和证、脾胃虚弱证、寒热错杂证、饮食积滞证、肝郁脾虚证、肝郁气滞证、脾胃虚寒证、肝胃郁热证等。孙晓娜教授认为FD发病主要是由肝气不舒、情志不畅所导致，主要的证型为肝郁气滞证。孙师临床经验用柴胡疏肝散加减治疗FD，效果显著。柴胡疏肝散，为理气剂，具有疏肝理气，活血止痛之功效。主治肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。临床常用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、肋间神经痛、FD等属肝郁气滞者。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，故见胁肋疼痛，胸闷，脘腹胀满；肝失疏泄，则情志抑郁易怒，善太息；脉弦为肝郁不舒之征。遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之法。方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君；香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。

2 根除幽门螺杆菌

目前治疗FD时如联合根除幽门螺杆菌 (Hp)，其治疗效果是否更好尚存在争议，但是在一些临床治疗中发现联合根除Hp对治疗FD效果显著且安全有效。谭伟等[4]探究幽门螺杆菌与功能性消化不良的关系，结果显示：FD患者中Hp感染率较高，Hp感染可能是通过影响患者胃肠动力、内脏感觉异常、胃酸分泌增多及神经内分泌异常等途径参与了FD的发生发展。Hp阳性的FD患者行Hp根除治疗可能对其症状改善有利。李旭辉[5]探究根除Hp联合药物治疗FD的临床效果，研究显示，长期Hp感染可使胃肠道及脊髓中血管活性肠肽和P物质增加，引发胃肠道动力异常，增高内脏敏感性，致使病情反复发作、迁延不愈，通过根除Hp可促使炎症消退，有助于改善患者的临床症状，提高药物治疗的效果。总而言之，根除Hp联合药物治疗FD疗效确切，且安全性高。梁予峰[6]观察根除Hp对FD的治疗效果，研究显示，根除Hp疗法在治疗FD中具有疗效显著，不良反应低，医疗费用低等优势，适于临床推广使用。孙师认为Hp感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌的主要致病因素，根除Hp可以减轻患者的胃痛、反酸、口臭等不适症状，孙师临床主张FD伴Hp感染时首先行根除Hp治疗，临床效果显示行根除Hp治疗后，60%的患者胃部不适症状可得到明显减轻。

3 应用抗抑郁焦虑药物

临床研究表明，精神心理因素是诱发FD的常见诱因，当精神紧张或心理压力较大时，可引起植物神经功能的紊乱，从而导致胃肠道的分泌、运动功能减弱，继而发生FD。同时发现在FD患者中有焦虑、抑郁、精神紧张等不良心理因素的约为58.3%。在治疗这样的患者时，在原有治疗基础上合用抗焦虑或抗抑郁药，可以达到意想不到的效果。李颖等[7]对于治疗功能性消化不良合并焦虑抑郁的临床用药探讨中认为莫沙必利与雷贝拉唑联合氟西汀治疗FD合并焦虑抑郁患者疗效显著。黄颖欣[8]观察应用莫沙必利联合文拉法辛治疗老年FD疗效显著，而且能有效改善患者不良情绪，缓解临床症状，值得推广。跟随孙师门诊治疗FD伴抑郁的患者时，孙师针对抑郁焦虑症状明显的患者，在治疗消化不良症状的基础上加用抗抑郁焦虑药物，大多数病程超过2年的患者疗效均显著。

4 医案举例

马某，女，50岁。初诊。以上腹部胀满不适半年，加重1周为主诉。患者半年来无明显诱因出现上腹部胀满不适，伴纳差、嗳气、反酸、烧心，间断于外院治疗，效果欠佳。1周前患者生气后上述症状加重，伴胃中嘈杂，上腹部疼痛，两胁部不适，小便可，大便不畅，舌质红，苔黄厚，脉弦。查胃镜示：（1）食管未见明显异常；（2） 慢性浅表性胃炎。排除器质性胃病，诊断为FD，中医辨证为胃痞，治以疏肝理气，健脾和胃为法，方用柴胡疏肝散加减，药用：柴胡15 g，芍药15 g，川芎15 g，陈皮15 g，枳壳15 g，香附10 g，玫瑰花10 g，煅瓦楞15 g，海螵蛸15 g，炙甘草6 g。服药15剂后，患者胃中嘈杂、反酸、烧心症状较前减轻，仍有纳差、腹胀，在原方基础上加用焦三仙各15 g，继服15剂后，症状基本缓解。

5 结语

FD是消化系统常见病，病因和发病机制尚未完全阐明，治疗方法尚未完全统一，治疗效果良莠不齐，其病程长且缠绵难愈，严重影响患者的生活质量，西医治疗疗程较长且效果不佳，临床急需对于FD可行治疗方案，孙晓娜教授治疗消化系统疾病经验丰富，善于运用中西医结合方法治疗消化系统疾病，根据孙师治疗的患者疗效反馈来看，对于FD患者给予中西医联合治疗的效果较好，能够有效提高临床治疗有效率，降低复发率，值得临床推广。