李 威 李艳辉 张红蕾
(淄博市中医医院内一科,山东 淄博 255300)
八纲辨证中的虚实,是整个系统中重要的组成部分,既能概括疾病全程邪正盛衰变化,又是体现疾病本质的基本范畴。临床上单纯的虚证或实证虽不鲜见,但是复杂多变的虚实夹杂证更多。“虚为不足,实为有余”,一般说来是正气不足,邪气有余之意,人体患病以后,正邪消长而致盛衰的变化,既体现了病机改变,又指导理法方药,亦能预测疾病预后。虚实夹杂的内涵,狭义上为某种病理状态,体现出来则是万般证候,但从广义上讲,疾病的发生、发展、预后是虚实夹杂的一系列复杂过程。笔者师从张红蕾主任医师多年,总结其虚实理论临证应用,以下具体来阐述。
《素问遗篇·刺法论》说:“正气存内,邪不可干”,说明人体正气的虚衰决定了人体的体质和抗病能力。《素问·通评虚实论》谓:“邪气盛则实、精气夺则虚”,六淫邪气袭犯人体,一定有正气的亏虚,只是程度不同。故虚实夹杂导致了疾病的发生,正邪双方,一消一长,百病丛生。
但由于人体质各不相同,病邪又变化多端,病后虚实转化,正邪消长,导致情况更加复杂,比如“虚实参半”,比如“大实有羸状,至虚有盛候”等类,或邪实正虚,或体虚证实,或实中夹虚,或虚中夹实,或真实假虚和真虚假实。所谓“实中复有虚,虚中复有实”其实为虚实夹杂,“至虚之病,反见盛势;大实之病,反有赢状”则是虚实转化,前者由虚致实,后者因实现虚。
或邪气塞盛,气血不畅,正气不能外达,以邪实为主,可伴正虚;或邪气太盛,损伤正气,正气亏损,虚象毕现,由实证致虚,实证为本。或失治误治,正气耗伤,但见虚证,实证消失,实消虚长,病质变化。反之,或病本虚证,气血不足,或正气虚弱,无力驱邪,或病邪积聚,或复感外邪,虚实夹杂,易惑于人。临证若辨证不清,治疗逆置,则祸不旋踵。故《内经》诫之云:“无实实,无虚虚,……无致邪,无失正”[1]。
苏轼在《求医诊脉》中也曾说到:“脉之难明,古今所病也,至虚有盛候,大实有羸状,差之毫厘,便有死生祸福之异”。虽说脉证,但意为脉证,特别是脉证不符时,更要抓住疾病本质。虚实的证候体现,是相对而言,临床中并无绝对的实证或虚证。一般而言,实证患者,多年少体壮,或邪犯初病,证候多表现为亢进、有余、结实之类;虚证患者,或年老体弱,或久病耗伤,证候多表现为衰退、不足、松弛之类[2]。《素问·玉机真脏论》指出:“脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此为五实。脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚。”而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒,阴虚则内热;阳盛则外热,阴盛则内寒”,明确指出虚实辩证需要与阴阳、寒热、表里相互结合,细致分析,不至罔误。
张景岳曾提出“虚者宜补,实者宜泻,此易知也,而不知实中复有虚,虚中复有实,故每以至虚之病,反见盛候,大实之病,反有羸状,此不可不辨也”“如病情七情,或饥饱劳倦,或酒色所伤,或先天不足,及其既病,则每多身热,便闭,戴阳,胀满,虚狂,假斑等证,似为有余之病,而其由不足,医不查因而泻之,必枉死矣”。说明类似这种虚中有实证夹杂的患者,若不灼辨,反以大泻之,必然误治枉死,此皆为“医杀之”。
虚实夹杂复杂多变,其脉证往往混淆不一,出现“脉实证虚”“脉虚证实”等。而在治疗上常常补之恐助邪,攻之虑伤正,进退维谷。故《素问·至真要大论》曰:“必伏其所主,而先其所因”。仲景在临证中已对虚实夹杂证的辨治规律有深刻的认识。诸如大陷胸汤证中,因“医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚”而致“阳气内陷,心下因硬,则为结胸”,以“大陷胸汤主之”。阐明了太阳表证虽宜汗,但若误下则可使“胃中空虚”,因正虚而致实证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》大建中汤证中“上下痛而不可触近”的痛并非固定不移,而是上下走窜,时增时减,真虚假实,故用大建中汤以温阳建中,祛寒止痛。
《内经》提出“邪去则正安”,临证先攻其邪,而后扶其正,用于虚实夹杂之证。仲景有诸多论及,比如凡是阳气不足,阴寒邪胜者,因邪结闭塞经脉,其治以攻逐邪结,疏利经脉为首,以求“五脏元真通畅”。又比如《金匮要略》中鳖甲煎丸、十枣汤、木防己汤等证,虽以攻实之药为主,易损伤胃气,但同时应用参、枣、草之类,注重顾护脾胃正气。再如半夏泻心汤治疗虚实夹杂之痞证,黄连、黄芩、半夏、干姜寒热并治以袪邪,辅以人参、甘草、大枣益气和中而扶正,辛开苦降,条畅气机,使痞除正复。
虚实疾病过程中,时时转化,而出现似虚非虚或似实非实的混淆现象,为“大实有羸状,至虚有盛候”之象。故证有百变,治随证转,应“观其脉症,随证治之”[3]。临证虚实并见、寒热错杂者,在慢性疾病,特别是老年患者中比比皆是。辨证时当分明其主次,或实多虚少,或虚多实少,组方用药时就多寡轻重有别。如《金匮要略》中“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之”的“风气百疾”实为“诸不足”基础上的实证表现。《医宗金鉴》谓:“风中于内之气分,则病百疾,主之以薯蓣丸,散诸风邪,补诸不足。”就是说风邪所致多种疾病;亦可理解为《金匮集释》所指外界病邪致一切疾病,多是与“风”有关的杂病,可以是中风、风痹、历节、惊悸等,诸证多以实象示人。但薯蓣丸却以补为主,补中有散,药味虽众,但独重薯蓣,又辅以甘草、大枣等以培补中土,再配合除风散结,活血祛瘀之品。而攻补兼施,需防参芪之类药味厚质腻,走里守中,徒生瘀滞,使补不着力反助邪患。周学海说:“及治久病,邪气胶固,反夹杂补药,更有专补不攻,谓正气充足,病自渐瘳者,殊不知邪气盘踞于里,补药性力皆走里而守中,其气正与邪气相值,不能与正气相接也,往往使邪气根株愈牢,坚不可拔,迁延不救。”临证当攻邪实而不损正败胃,护正虚又不助邪为患。
当遇虚实纠结、寒热难辨时,以药探证也是辨别虚实的方法。张景岳在《景岳全书·传忠录》中说:“如当局临证,或虚实有难明,寒热有难辨,病在疑似之间,补泻之意未定者,即当先用此法。若疑其为虚者,意欲用补而未决,则以轻浅消导之剂,纯用数味,先以探之,消而不投,即知为真虚矣;疑其为实,意欲用攻而未决,则以甘温纯补之剂,轻用数味,先以探之,补而觉滞,即知有实邪也。”[4]以药探证,热者用寒药,若寒不得减,则是阴亏,应以滋阴为主,清热为辅;寒者用热药,若热不得退,则是阳虚,应以温阳为主,护津为辅。这就是《素问·至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”之真谛。
疾病的发展过程中,虚实之间的转化,一般多先实后虚,但亦有由虚转实。具体情况多取决于人体正气能否恢复或者持续削减,或者遣方用药得当与否,决定疾病预后。凡正气渐复,从虚转实,或者邪实从深而浅,病多向愈;反之若正气持续衰败,从实转虚,或者邪由浅及深,病多难治或恶化,甚至死亡。
总之,虚实能概括疾病整个发展过程中邪正盛衰变化,正所谓“万病不出乎虚实两端,万病不越乎补泻二法”。认识和掌握正邪消长、虚实转化的规律,才能正确辨别虚实,施以补泻,燮理阴阳,或扶正使邪去,或攻邪而正安,从而使病愈人安。
某男,年七十余,每凌晨四时许胃脘部隐痛不适,发作两年有余,时有肠鸣,嗳气或矢气后好转,曾口服雷贝拉唑等西药不效,每多食蔬菜后大便即稀,不成形。舌质暗红、苔黄腻、有瘀斑,脉小弦。素有肺疾,时作喘鸣。予平胃散加减,苍术、白术、白芍、炙甘草、干姜、茯苓、厚朴、佩兰、泽泻、丹参、桔梗。3剂后复诊,诸症及舌脉同前,述无明显改善。改为附子理中汤加减,制附子、干姜、炙甘草、茯苓、吴茱萸、厚朴、川芎、丹参、白芍、桔梗。服药时患述药味辛辣,嘱其每2日服1剂,服药后自觉舒畅,4剂后疼痛减轻,肠鸣及嗳气亦减,舌脉同前,前方继服7剂,隔日1剂,诸症明显减轻,予理中丸善后,随访未再疼痛。
此例患者年过古稀,胃脘部隐痛、食蔬菜便稀为脾阳亏虚之象,但舌苔黄腻,又为湿热蕴结中焦。首诊予平胃散以燥湿健脾,肠鸣、嗳气或矢气好转,乃气机不畅,升降失常,素肺气不利,故加厚朴、桔梗条畅肺肠气机,服药后不效。复诊脾阳不足,失于温煦蒸腾,素有肺疾,痰湿内停,郁而化热,故改为附子理中汤加减,方中附子、干姜、吴茱萸温补阳气,患者年老,宜徐徐温之,以防燥热,故隔日1剂,以茯苓、甘草顾护胃气,白芍缓急,丹参、川芎活血以行气,桔梗宣肺,去人参以防滋腻助热,10余剂竟获全功。
李中梓在《内经知要》中曾注曰:“天之运行,惟日为本,天无此则昼夜不分,四时失序,晦暝幽暗,万物不彰矣。在于人者,亦惟此阳气为要,苟无阳气,孰分清浊?孰布三焦?孰为呼吸?孰为运行?血何由生?食何如化?与无天日等矣。”[5]阳气因虚而郁遏,致百病丛生,所谓“四者之有而贵常守,反常则灾害至矣”。阳郁热壅,痰湿阻遏,碍之气血,阳虚阳郁,虚实错杂,因“阳为动力,阴为物质”,故治疗以温阳通阳化气,辅之以活血于通阳,“疏其血气,令其调达”,使“五脏元真通畅”,正胜邪祛,阴平阳秘,百病以祛[6]。