计算机问诊技能训练与考核系统的研究现状与展望※

胡亮亮 王 蕾 李媛媛 王忆勤，2 燕海霞，2*

（1 上海中医药大学基础医学院，上海 201203；2 上海市健康辨识与评估重点实验室，上海 201203）

问诊是临床医师获取病情资料的重要途径，也是医患沟通的重要形式，是医学生和临床医师应具备的重要临床技能之一。问诊教学的重要性不言而喻，有效提高问诊教学的效果，强化医学生的问诊技能是教学改革的重要内容。

1 传统问诊教学的不足

传统的问诊教学模式多以教师为主导，以课堂教学为主，侧重于问诊内容的介绍，忽略了方法和技巧的培训，缺乏临床辨证思维过程的整体性、系统性的培养和训练。医学生在学习结束后往往只知晓知识点，而缺乏临床问诊技能，所以在临床实习时，往往会出现紧张、慌乱、束手无策、问诊语言不规范、方法不得当，不知从何问，怎么问，如何抓重点，并进一步深入询问等问题，从而使问诊内容不全面、重点不突出，缺乏针对性、重点性问诊内容，直接影响了对疾病的正确判断与认识，更遑论后续的诊断和治疗。中山大学临床医学系曾调查了学生学习完诊断学课程后问诊技能情况，发现存在问诊内容完整性差、问诊顺序混乱、问诊进程不流畅、问诊技巧欠缺等问题[1]。

因此在中医诊断学、西医诊断学教学中加强问诊教学，有助于提高学生医患沟通技能和临床问诊技能，是医学生培养中不可忽视的重要环节。

2 问诊教学模式的改革

1964年，加拿大McMaster大学Barrows教授提出了一种新的医学教学模式，即“医学模拟患者”[2]。随后，美国马塞诸塞州医科大学的Stillmann教授在这一概念的基础上提出了“标准医学模拟患者”的概念[3]。经过严格培训并合格的标准化病人（Standardized Patients，SP）能达到与临床真实患者相同的教学效果，并且在依从性、可重复性及医患关系的建立等方面明显优于真实患者，具有良好的教学效果，为教学情境的拓展开拓了新的空间。但由于标准化病人培训难，周期长，花费高，国内医学生数量巨大，难以得到很好的推广应用。也有由教师或学生充当的标准化病人，但因缺乏严格意义上的长时间培训和考核，并需充分的资金作为保障，难以保证质量和长期的稳定性。

另有其他学者开展了问诊的教学改革研究。石虹等将角色扮演与翻转课堂相结合，进行诊断学问诊教学模式的改革，有效提升了问诊教学效果[4]。陈容平等[5]尝试搭建微信群聊模拟问诊平台，帮助学生巩固基础知识，提高临床实践能力，可作为问诊教学模式的新尝试。陈洁等[6]提出了“三中心角色转换”的阶段性问诊教学方法，即教师、学生、患者三方在临床问诊教学的全过程中，随时间和地点的变化，其中心地位互相转换，形成了以教师为中心的教学备课阶段、以患者为中心的问诊交流阶段、以学生为中心的核实归纳阶段的模式，以提高问诊教学效果。李晓丹等[7]提出情境模拟问诊教学模式，以期达到培养具备扎实的问诊理论知识、良好的沟通技能和娴熟规范的问诊技巧的医学人才的目标。刘丽杰等[8]以结构化问诊框架指导学生内科学问诊见习，提高了学生的问诊能力及病历书写成绩。

问诊学习的重点在于掌握方法，需要不断的反复训练和思维培养。这一实践性很强的知识技能的学习与强化，很适合通过计算机信息平台达成问诊训练学习与考核的目的，可克服国内由教师或学生担任“标准化病人”的不足，并具有可实时更新、内容丰富的特点，具有投入低、教学效果佳的优势。学生可反复练习，不受时间、空间的限制，作为新兴事物，也更易为学生和老师接受。

3 计算机问诊技能训练与考核系统研究概况

随着现代科学技术的发展，计算机网络、语音识别、人工智能、虚拟现实等技术作为辅助教学的手段成为可能。通过一问一答形式的人机交互，使医学生可以进行临床问诊模拟训练，实现了资源共享，且不受场地、时间等限制，可重复练习，实时更新，不断巩固相关知识，有利于临床问诊思维的建立。

张泓等[9]设计研发了“诊断学计算机辅助教学软件”。它的问诊模块将计算机视为病人，学生通过人机交互，与计算机病人对话，模拟现实中的问诊，可反复强化问诊内容，以期达到医学问诊的规范化。该计算机软件充分利用了计算机的各项潜在功能，将高速数值计算、图形动画显示、推理分析判断融为一体，有利于激发学生的兴趣和调动他们学习的主动性。该软件可视为计算机辅助问诊教学的早期探索与尝试。

江澜等[10]在Windows XP平台上，采用了Microsoft公司的Visual FoxPro 6.0作为主要开发工具，研制了问诊技能训练软件，以辅助中医诊断的课堂教学。软件强调学习者对信息的主动建构过程，学生担当医生角色，电脑担当患者角色，通过人机交互的形式，充分利用计算机的多媒体功能模拟问诊情景。该软件使用时，学生通过文字输入方式询问与病情相关的问题，计算机作为“患者”，针对问题以文字显示形式作出相应回答，使用者通过“患者”的回答，结合所学知识，给出自己的判断，以文字形式输入电脑，电脑对此答案作出评价，如回答有误，则提供正确答案。这种一问一答的形式模拟了现实临床中医患之间的交流，能够达到训练学生问诊技能的目的。该系统的设计中参照《中医诊断学》辨证章节中关于辨证要点的内容遴选，并由高年资中医老师进行确定，使用者问到了5个以上关键问题时，才有资格在结论框中输入判断。该软件还有帮助功能，主要参考《中医诊断学》问诊部分症状的分析，分列需要询问的内容，并对其意义作出注释，以帮助学生强化理论学习，并通过规范问诊语句来避免因计算机无法识别输入信息而造成的问诊中断。

马洪明等[11]为了帮助医学生掌握规范的问诊方法和技巧，设计了诊断学问诊训练软件。该系统收集临床典型病例资料，按照问诊规范和要求设计“问”和“答”，采用Visual C++设计软件，包含输入模块、应答模块、参考答案模块和管理模块。该系统的输入模块采用文本输入，自动采集输入文本的主题词，根据主题词组合与预先设计的“问”主题词组合是否匹配而调用应答模块的不同内容。应答模块包含提示模块和“答”模块，若第一次输入问诊内容没有与预先设计的“问”主题词相匹配，根据问诊的内容给予原则性提示，若第二次输入问诊内容没有与预先设计的“问”主题词相匹配，则给予指向性提示，若第三次输入问诊内容没有与预先设计的“问”主题词相匹配，则直接给予应该问诊的内容提示，确认后直接给出答案并调用参考答案模块，“答”模块按照患者病史的实际情况逐条设计“问”和“答”，在学生输入问诊内容与预先设计的“问”主题词匹配或三次提示后给出。参考答案模块给出针对该条目，学生可以使用的问诊语言及答案，在学生输入问诊内容与预先设计的“问”主题词匹配或三次提示后同时给予，以便学生进行比对及思考问诊的过程。软件管理模块主要用于软件的管理和维护，以便于老师可以无限扩展病历资料。

该系统通过简化分词方法，根据患者的病史资料，整理并设计“问”和“答”，针对“问”可能采用的语句，充分扩展，提取每个语句的主题词，只要输入文本包含这几个主题词，就认为其问诊内容符合规范，给出答案，让使用者能够比较自己的问诊与规范语言的差别，并思考自己问诊所存在的问题；系统设计的提示语言，能提示和指导使用者下一步该怎么问，使问诊能够进行下去，提高使用者的兴趣，通过反复训练就可以形成比较规范的问诊方法。该系统管理、扩展病例资料也比较简单，仅需要把病例资料按照模板提炼即可，使用方便。

赵强等[12]为了帮助医学专业学生掌握规范的问诊方法和技巧，在诊断学仿真实验室系统中利用虚拟现实结合语义分析技术创建了虚拟问诊子系统。该系统由医学专家给出医学专业框架，联合计算机专家，利用服务器和网络技术作为系统软件载体，建立起可供积累、扩充、修订的“标准病例库”，以缓解临床医疗实际情景与教学计划需要之间的客观矛盾和实际困难。该系统的使用过程中由用户通过键盘输入文本来和计算机交互，再通过“从文本到语音”技术将文本流畅地朗读出来。在前台的表现上，系统采用一个虚拟三维的虚拟人显示在屏幕上。在朗读时，根据当前发音字的声母，将虚拟人的口型切换至一个设定好的口型，实现朗读的声音和口型对应，增强现实感。该系统借助虚拟现实技术，可以彻底打破空间、时间的限制，为医学生提供生动逼真的诊断学问诊模拟实习的学习环境，使学生能够成为虚拟环境的一名参与者，突破问诊教学的重点和难点，在培养学生的实际操作技能和处理临床实际问题方面能起到积极的作用。

关慧波等[13]设计了“仿真问诊系统”，利用实际的病人案例建立了完整的数据库，对问诊进行了深入剖析，对问诊的相关模块建立了拓展，采用的是客户端与服务器端相互独立的结构，可满足众多客户端连接服务器端，各自独立操作的要求，互不影响。同时，教师可在服务器端根据教学要求，随时修改，实时更新，同步到各客户端，从而实现了分布式集中处理，有利于管理和维护。该系统基于临床病人案例，具有真实性，有一定的现实意义，并且寓教于乐，使枯燥的学习活动变成生动有趣的实践活动，系统最后会对学生的诊断结果给出反馈，输出实际的病人诊断结果。

谢宁等[14]借助多媒体编程和虚拟现实等现代教育技术研制了中医问诊模拟训练系统，以构建仿真的临床技能培训和诊断思维环境。学生可通过语音输入或者文本输入相应的问诊信息，系统根据关键字锁定相应的病例，依次输出病人的体征参数，学生进行问诊。系统能显示出当前病例共能回答的问题总数、当前已经问的问题数量、提问正确的数目以及提问失败的数目。问诊结束学生可初步确定病人病证类型，并最终给出问诊结果。系统会根据学生给出的诊断结果进行评价，给出实际病例的确诊结果。

虚拟现实技术应用于教育领域，营造了“自主学习”的环境，由传统的“以教促学”的学习方式代之以为学习者通过自身与信息环境的相互作用来得到知识、技能的新型学习方式。通过模拟训练，可以加速学生对问诊基本知识的掌握，身临其境地切身体验和学习，提高学生的临床问诊能力，还大大降低了教学、培训成本，改善了培训环境。

4 计算机问诊技能训练与考核系统研究展望

计算机问诊训练与考核系统的开发与研究已取得了一些成果，能用于诊断学中问诊训练与考核，但仍存在一些不足：（1）目前成熟的计算机问诊训练及考核软件不多，而且设计粗糙，缺乏美观，大多嵌入在中医专家系统或辨证论治系统里，实用性不强；（2）现有的问诊训练与考核系统的简单问答形式很难帮学生建立清晰系统的问诊思路；（3）研究多侧重于训练，考核模块有所欠缺，仅为简单的信息反馈。在今后的研究工作中，应进一步开展：（1）提升现有系统的实用性；（2）系统的设计体现以症状为中心进行鉴别诊疗的横向思维模式，培养学生系统的问诊思路，帮助学生构建快速、全面的诊疗思维；（3）加强问诊考核模块建设，提高问诊技能训练效率。

未来，问诊技能培训与考核系统的设计与开发应紧密联系时代的最新的科学成果，比如人工智能、虚拟现实、脑科学等，开发出更贴近临床实际，更接近现实临床情境的问诊训练与考核系统。