CBL在内科学教学中的应用探讨

蒋文婷

（湖南中医药大学第一附属医院内科教研室，湖南 长沙 410007）

内科学是对西医学发展产生重要影响的临床医学基础学科，具有整体性强和涉及面广的特点。同时也是中医药院校临床课的主干课，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。而内科学的学习正是建立在现代医学关于“循证医学”这一指导思想的基础上，这就决定了它是一门实践性很强的学科，临床实践教学是培养中医人才的重要环节。由此可见，引入案例教学法（case-based learning，CBL） 在内科学的教学中是一种必不可少的手段。

临床医学贵在实践，单纯的填鸭式的理论教学，容易使学生感到乏味枯燥，既而产生厌学情绪，尤其是像内科学在诊断时涉及到“五诊”，即视、触、叩、听、嗅，其内容包罗万象，临床实践性很强，在教与学两方面均有很大难度。为弥补因学生见习不足而临床经验缺乏的现状，同时也为使内科教学更具客观性和实践性，课堂教学时应用以病例为先导，以学生为主体，以教师为主导的案例教学法具有明显优势。CBL是由美国哈佛商学院于1920年首先提出，通过列举真实事件或情境形成的案例，从而培养和训练学生互动讨论、发散思维、情境模拟等综合能力的一种以案例为切入点的教学方法[1]。在医学、法学、商业管理、心理学、公共行政等学科应用得最为深入和系统。在医学教学领域，CBL是指在教师主持下，让医学生通过某一涵盖该课时知识点的典型临床病例进行讨论和学习的一种教学方法。本文通过借鉴国内外的教学经验，就如何在内科学的教学中应用案例教学法做如下探讨。

1 传统教学方式的不足

医学课程传统教学是一种“你讲我听，你说我记”的结论式教学模式，教师讲授概念性或规律性的内容，学生进行抽象记忆，这种单纯知识记忆的教学方式虽然对于需要打基础的低年级学生来说是不可或缺的，但对于已经有足够知识储备并且已经进入医学桥梁学科学习阶段且即将进入临床的高年级学生来说，这种单一的教学方法在培养学生临床思辨能力的方面是有所欠缺的。而且由于教科书上对某个疾病阐述的内容是在长期对理论和实践探索的基础上形成的适用于绝大多数人的知识体系，而内科学研究的对象是人体，而人体是个精密而特殊的群体，存在疾病的异现性和人体的异质性，在临床上完全按照教科书上的来是行不通的。比如内科学在讲述肺炎一节时提到典型肺炎链球菌肺炎患者的病理分期会依次出现充血水肿期、红色肝变样期、灰色肝变样期、溶解消散期，而实际上近年来由于抗生素的广泛及时的使用，我们临床上是很难看到典型四期病理变化的。又比如《内科学》的教材上在心律失常这一章节中是这么描述心房颤动心电图表现的：P波消失，代之以小而不规则的f波，而实际我们在临床中常看到一些病史长、发生心肌纤维化的患者心电图没有明显f波，不能以此作为诊断房颤的依据。所以传统教学方式虽然能死记硬背相应的知识点，但不能将书本中讲解的解剖、生理、病理等相关知识与临床实际病例结合起来综合分析，面对真正的病人时，往往只知道背诵书面知识，不知道融会贯通、灵活应用。

2 CBL教学模式在内科学教学中应用的可行性

CBL其核心是“以教师为主导，以学生为主体，以病例为导向，以问题为基础”的小组讨论式教学法[2]。“以学生为主体，以教员为主导”可以充分发挥学生的主观能动性[3]，而“以病例为导向，以问题为基础”为学生呈现了一个模拟的临床环境。两部分的结合不仅可以充分激发医学生自主学习的能力和对实践知识运用的能力，而且可以训练学生的临床思维。目前正成为医学教育改革的方向之一。

与医学基础课程相比，西医内科学病种丰富，知识点散，一个完整的疾病体系由病因、发病机制、临床表现、检查、诊断、治疗、预后多部分组成，涉及生理学、病理学、诊断学等多门学科，且与临床实践息息相关。那么，怎样在有限的时间内把知识更快、更好地传授给学生，并更好地培养学生的临床思维，是内科学教师必须面对并解决的问题。因此这种以案例为引导的教学方式更具有优势，我们把医院真实的病例及相关的图像资料（包括视诊照片、心电图、影像资料等）搬到课堂上，学生在模拟的临床环境下，更能提高他们学习的兴趣并能加深对疾病的认识，实现了教与学的深化结合。

3 CBL教学方法的实施

3.1 实施对象的选择 由于完成了基础课程学习的较高年级本科生（如大三、大四）或研究生具有良好的医学基础知识储备，并且求知欲强，对临床实习充满好奇，故CBL教学法适于在他们中开展。

3.2 病例选择 依教学大纲，对呼吸、循环、消化等多个系统都要有所涉及，选择临床常见病种具有典型性的病例用规范的医学术语描述出来，这是CBL教学法实施的关键。鲜活的典型病例能更好地激发学生的学习热情，使之有身临其境之感。我们一般选择病房常见病种如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。

3.3 课程设计 首先教师在理论教学阶段中坚持“简洁精炼、抓重点、特点突出”的标准，按教学大纲要求系统传授给学生知识，然后收集典型病例资料，精心构思所提的问题，问题应具有临床实用性，可以适当超出教材内容进行拓展，以临床诊断、鉴别诊断为核心进行思考，随之使用多媒体幻灯导入与授课内容相关的典型临床病例，并且附带有辅助检查的原始资料，力求把病例的主体内容完整呈现给学生。使学生如同面对病人一样，激发起其获取知识的兴趣。将学生分为几个小组进行分组讨论、置疑，各抒已见，集思广益，为了丰富临床教学的多样性，教师还可以针对学生在病例讨论中提出的有创新的问题利用课余时间，参阅相关文献，在课堂上进行交流和探讨。以心肌梗死为例，展示简要病史包括现病史、既往史、体格检查等，尤其着重心电图的动态演变及心肌酶谱的变化，然后提出问题：（1）首先考虑诊断及诊断依据；（2）为了确诊还需要做什么检查；（3）接下来要做什么处理？最后再由主讲老师归纳总结。西医临床教学目的就是教会学生通过视、触、叩、听、嗅五诊收集临床资料，并在西医内科学理论的指导下，对所收集到的临床资料进行临床思辩分析，提出正确的诊断及确定合理的治疗方法。常言道“授人以鱼不如授人以渔”，在教学中应始终注重培养学生发现问题、分析问题及独立解决问题的能力。

4 CBL教学模式的优点

与单向灌输式教育模式相比，CBL教学模式通过抛出临床病例为学生们营造了一个主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地融入其中，极大地提高了教学效果。且通过病例的讨论还能培养学生文献检索、逻辑推理、语言表达、医患沟通等能力。这样的学习既培养了学生临床思维及诊治疾病的能力，又通过引导学生主动思考，培养了创新精神，为以后学生向医生角色的转变提供了基石。

案例教学模式同样也是教学相长的过程，老师不再是单纯的讲述者，也不仅是讨论的组织者、问题的解决者[4]，更应该是启发和引导者。通过案例教学的设计，教师需要不断加强学习，扩大知识储备，紧扣最前沿的临床进展，以期做到教材与临床的紧密结合；同时与学生互动讨论能密切师生关系，使教师了解不同层次学生的能力，更能做到因材施教。

5 结语

近年来，随着医学进展的日新月异，理论和实践教学带迎来了新的挑战及机遇，内科学涉及到的内容及研究会越来越深入。由于内科学的自身学科特点，作为一名内科专业的教师，为了应对知识和科技不断的更新发展，应与时俱进，不断完善自己的知识结构，并能够灵活地运用多种教学方法因材施教，全面发展学生的综合素质，从而不断地提高的教学效果，提升教学质量。